申报材料真实性自我保证声明
陕西食品药品监督管理局：
我单位申办《药品经营许可证》，提交如下材料：
1.《药品经营许可证》申请表。

2.工商营业执照复印件。

3.企业组织机构图。

4.营业场所、仓库平面布置图及房屋无偿使用证明、仓库租赁合同。

5.依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书。

6.企业质量管理文件及主要设施设备目录。

7. 申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假愿承担法律责任的承诺。

8. 申请企业申报材料法人《授权委托书》一份。

9. 申请材料目录。

我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。

如有虚假，承担法律责任。

电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。

法定代表人签字：企业公章年月日年月日
委托书
陕西省食品药品监督管理局
兹委托我单位雷俊朋身份证号：610221************，前往贵局办理申请《药品经营许可证》等相关事宜，有效期自2016年5月10日到2016年6月30日
身份证复印件
单位（盖章）：
2016年5月10日。