35
Norton评估表

精神状态：意识水平和定向力
清醒 淡漠 模糊 昏迷 4 3 2 1 定向力良好,认识周围事物 运动减少,定向力尚可,呼之有反应 有时有定向力障碍 完全无反应


36
Norton评估表
活动情况
活动自如 扶助行走 能坐轮椅 卧床不起

4 3 2 1
尿、粪刺激则容易发生压疮。
17
剪切力
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
剪切力＝压力＋摩擦力
剪切力 压力
阻力
18
19
原因
（二）皮肤受潮湿的刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤 组织极易破损。
20
潮湿 （汗、大小便等）
皮肤浸渍、松软 皮肤抵抗力下降 易感性增强
4
皮肤的功能
（一）感觉的功能
温度、疼痛、压力
（二）保护的功能 1、避免身体受到感染
2、避免水份及电解质的流失
3、防止化学、物理性和辐射线的照射破坏皮肤 （三）体温调节功能
（四）维持身体形象的作用
（五）免疫的功用 （六）助维生素D形成的作用
5
皮肤的结构
表皮层
基础的膜
真皮层
皮下脂肪层
6
皮肤的结构

感觉 潮湿 活动 移动 营养
完全受限
评分标准 2分 3分
非常受限 轻度受限
4分
未受损害
持久潮湿
卧床不起 完全不能
非常潮湿
局限于椅 严重受限 可能不足 有潜在问题
偶尔潮湿
偶尔步行 轻度受限
很少潮湿
经常步行 不受限
非常差 摩擦和剪切力 有问题
适当 良好 无明显问题
总分:
31
判定标准
15~18分： 13~14分： 10~12分以下： 9分以下：
入院6小时内评估，危险组48～72 h后复评,无 危险组1周后复评,出现病情变化时随时复评,直 至患者出院或死亡。
44
Waterlow评估表优缺点

优点：不仅可以预测危险因子，还可以作 为预防的指引。 缺点：敏感度高，特异度低。有可能将不 是真危险的患者评判为危险，造成资源的 浪费。

45
Andersen危险指标记分法
8个危险因素： 绝对性危险因素：昏迷、脱水、瘫痪； 相对性危险因素：年龄≥70岁 活动受限 尿便失禁 明显消瘦 骨突处发红 判定标准：≥3时发生压疮的危险性极高

46
评估内容还包括：
患者的全身状况：
心理认知状况
抑郁症、精神病、定向 力、认知、注意、判断 力、记忆能力等 有无疼痛或强迫性体位 皮肤状况 突出的危险因素 患者感觉和运动功能 有无老年痴呆 有无被忽视及虐老现象
二、压疮发生的原因
（一）局部组织受压过久 （二）皮肤受潮湿的刺激 （三）全身营养不良
10
原因
（一）局部组织受压过久
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
垂直压力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局 部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死
11
12
压力：是指垂直作用于物体表面的力 Landis 测量到身体各部位所承受的压力为：
27
俯卧式：
颊部、耳、肩峰、 女性乳房、男性生殖器、
髂嵴、膝部、脚趾。
28
侧卧式：
耳、肩峰、肋骨、骰骨大粗隆
内外髁、内外踝 。
29
三、压疮风险评估
压 疮 预 测 风 险 量 表 Braden评估表
Norton评估表
Andersen评估表 Waterlow评估表
30
Braden评估表
评分内容
1分
积极活动 长期卧床的病人应每天进行全范围
55
（一）减压
56
Heel Positioning
57
58
（二）体位的摆放

侧卧位：屈髋屈膝，两腿前后分开，身下的臂
向前略伸，身上的臂前伸与躯干呈30度角。

30度倾斜体位：避开自身骨突部位、分散了压 力，有利于血液流动。左右交替。
根据患者的需要翻身，2小时一次翻

身不应是金标准！
59
Body Positioning
刺激皮肤
压疮
21
原因
（三）全身营养不良
营养不良是导致压疮发生的内因。
全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂
肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处
缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起
血液循环障碍，出现压疮。
22
营养不良的危险因素

23
疾病 进食少，食欲下降 牙齿缺失或口腔疾患 经济困难 与社会接触减少 服用多种药物 体重减轻（6个月内体重下降10%） 生活需要别人帮助 年龄超过80岁


41
Waterlow评估表
42
项目

得分
项目 年龄(岁)
得分
项目 运动能力
得分
体型
正常 超过正常 肥胖 低于正常 0 1 2 3 0 1 1 1 1 2 3 1 2
5 5 8

皮肤类型
健康 薄如纸 干燥 水肿 潮湿 颜色差 破裂/红斑
14～49 50～64 65～74 75～80 >81
1 2 3 4 5 0 1 2 3
kPa
小动脉端平均压力 中间毛细血管床平均压力 静脉侧平均压力
13
mmHg 32 20 12
4.3 2.7 1.6
Lindan等报告：
卧位
仰卧位 俯卧位 坐位
承重部位
骶.臀.足跟.枕 膝.胸 坐骨结节
kPa
5.3~8.0 6.7 10
mmHg 40~60 50 75
14
压力（kPa/mmHg） 持续时间 9.33/70 9.33/70 32/240 1~2h >2h 间歇性缓解

33
Braden评估表优缺点

优点：评估的内容和项目与老年人压疮的 形成因素相符，适用于老年患者的评估。 报道：使用Braden量表评估高危患者采取 干预措施后，压疮的发生率下降了50%60%。

34
Norton评估表

身体状况：目前的病情、健康状况、营养、 组织完整性、皮肤和肌肉萎缩情况。
好 一般 差 极差 4 病情稳定,一般情况良好,营养良好 3 病情稳定,皮肤完整,营养中等 2 病情不稳定,一般情况差 1 病情严重
水肿病人 水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对承重部位的压力
疼痛病人 强迫体位而活动减少 石膏固定病人 翻身活动受限，局部不平整 大小便失禁病人 理化因素的刺激 发热病人 排汗增多，刺激皮肤 使用镇静剂的病人 活动减少
25
易受压部位及骨隆突处
坐位：
坐骨结节、肩胛骨、
足跟、肘部等。
26
仰卧位：
枕部、肩岬骨、肘、肋、 骶骨、足跟。
62
（四）保护皮肤免受刺激
1.及时治疗腹泻、大小便失禁 2.使用合适的尿布、尿垫 3. 及时清理皮肤的汗液、大 小便等，保持皮肤清洁干爽。 4.保持床单位及衣裤清洁、平 整。 5.积极治疗皮肤疾病（湿疹、 汗疹等）。
63
（五）改善营养状况
高蛋白.高热量.高维生素.矿物质 纠正贫血和低蛋白血症 控制糖尿病等压疮易发的危险因素

表皮层——主要由角质层与基底层细胞组成，基底 层细胞具有分裂增殖与移行能力。 真皮层

分为乳头区和网状区 大部分由胶原和弹性蛋白组成 真皮内含有许多构造，包括有血管、淋巴管、 感觉神经末梢、汗腺管、皮脂腺和毛囊等

皮下层

包括蜂窝组织和脂肪组织
内有真皮下血管丛，给真皮提供血液
7
老年人皮肤特点
60
不提倡半坐卧位
坐位减压
双手撑起三十秒至一分钟 侧靠三十秒至一分钟 向前靠三十秒至一分钟
倾斜或躺下一至两分钟 尽可能变换体位 注意检查自己的肢体摆放 轮椅前行注意周围的障碍物
61
（三）避免摩擦力和剪切力
1.床头抬高不超过90度
2.半卧位时长期坐位应适当约束,避免身体
下滑 3.翻身或更换床单等应抬起病人身体，避 免拖拉等 4.正确使用便盆
表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿 透筋膜及肌肉层
52
四期: 溃疡期
表现：肌肉或骨头暴露， 可有坏死组织、潜行深 洞、瘘管、渗出液
53
暴露的骨骼 全皮层损害，涉及肌肉，骨骼
Stages
54
五、压疮预防措施
•关健:消除原因
（一） （二） （三） （四） （五） （六）
避免局部长期受压 避免摩擦力和剪切力 保护皮肤，避免刺激 促进血液循环 增进营养 加强活动
控便能力
完全控制/导尿 偶有失禁 大便失禁 大小便失禁
完全 烦躁 冷漠的 限制的 卧床不起的 受限于坐位
0 1 2 3 4 5
组织营养状态
恶液质 多器官功能衰竭 外周血管质 贫血(血红蛋 白<80 g/L) 吸烟 8 5 5 2 1
药物治疗
长期应用细胞 毒性/大剂量糖 皮质激素、抗 生素
4

性别
男 女

4 膀胱和直肠完全自控 3 1~2次/天 2 3~6次/天 1 大小便均失禁
39
判定标准
15-19分：可能发生压疮 12-14分：有发生压疮的高危险 12分以下：极有可能发生压疮（48%）

40
Norton评估表优缺点
优点：简单、快速、易于使用，适用于老 年病房。 缺点：太简单而正确性不足，压力、剪切 力、摩擦力、营养状态未列入，其信效度 较低。