，营养状况尚可，给与一级护理，绝对卧床， 2013、7、17病情稳定改为二级护理，生活完 全自理。
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事件经过表：
时间 2013、7、10
2013、7、17 2013、7、21
16pm 2013、7、22
7am
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事件经过
入院压疮评分22分，给与褥疮气垫减轻局部受压， 告知患者卧床期间可以在床上变换体位
压疮案例分析报告
首都医科大学附属北京地坛医院 内三科 张俊霞
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具体案例分析：
背景介绍：李佩 男 年龄：60岁 诊断：消化道出血、肝硬化失代偿期、腹水 入院时间：2013、07、10 住院科别：内三科 入院压疮评估：22分（低风险） 照护情况：主要由护工照顾 患者自身情况：入院时患者神志清楚，精神弱
培训：1、发生压疮的危险因素评估
P
计划
2、不良事件发生的重要环节
D
实施
请压疮护理小组老师讲课 护士长---不良事件发生的原因
C
确认
全科护士能按计划完成培训，自我认识 提高
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整改：设备方面
电视：联系后勤是否可以改变位置
P
计划
褥疮气垫：更换合适的厂家及规格
向后勤打报告，申请改建电视位置
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分析：
要因
分析
评估不足
压疮风险评估不足，长期有 强迫体位，未给与重视
护理人员 思想缺乏重视
对二级患者重视不够
宣教不够
病情恢复后未再加强压疮风 险的宣教
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分析：
要因
分析
患者方面
强迫体位
因电视固定在床头右侧，患 者大部分时间全是右侧卧位 以方便看电视，未重视长期
一个体位会发生压疮
D
实施
向器械科打报告：申请其他规格的气垫
C
确认 后勤：暂时无法改建，唯有加强宣教
气垫：已更换不同规格的气垫
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整改：管理方面
P
计划
检查科内所有设备，不能出现损坏还继 续使器械科 提出更换申请
C
确认
设备已及时更新
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效果评价（A）：
经过一个月来对压疮的学习及压疮高危防 范措施的具体执行，落实岗位职责，严格床头 交接，细化交接流程，对压疮的防范意识增强 ，团队协作能力凝聚，无压疮等不良事件发生 。
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患者病情平稳，改为二级护理，但考虑患者不经 常下地活动，故继续使用褥疮气垫
夜班护士接班时发现气垫充气不足，巡查原因未 果，就未再继续查找。
患者主诉右侧髋部疼痛，查其原因发现有一1*2cm 水泡，立刻给与消毒、抽水、无菌敷料保护
询问患者压疮原因：主诉电视在右侧，为看电视
长期选择右侧卧位
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原因分析：
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分析：
要因
分析
风险管理意识弱
对已损坏的仪器设配未及时 报废更新
管理方面
重点环节监控不 到位
对恢复期的患者缺乏重视
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分析：
要因
分析
电视安装位置 设备方面
褥疮气垫质量
不方便患者观看 橡胶管接口处容易断裂
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整改：护理人员方面