“亲爱的今晚你 会晕吗”
晕厥的初始评估
病史
提示晕厥特异性原因的临床表现
神经介导性晕厥 • 无心脏病史 • 晕厥的病史长 • 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生 • 长时间站立或拥挤，热的地方 • 晕厥伴恶心、呕吐 • 进餐时或餐后消化时 • 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） • 劳累后
晕厥严重影响病人生活质量
100%
80%
0.73
60%
40%
20%
0%
不安/忧虑
1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer.J Gen Int Med, 1994.
0.71
严重影响 日常生活
0.6 0.37
限制驾驶
影响就业
晕厥的诊断和分类
晕厥的定义
晕厥 syncope … ✓ 是一种症状 ✓ 是一过性全脑低灌注引起的短暂性意识丧失 ✓ 快速起始、持续时间短和自发完全恢复 ✓ 常引起摔倒
一些仍在使用的不当检查
ECG 血生化 胸部X线 Holter/Ecg 检测 CT/MRI 扫描 超声心动图 颈动脉窦按摩
EEG 颈动脉超声多普勒
Tilt 检查 腹部检查 EP 研究
冠造 运动试验
总共680名患者
27%
22% 20% 18% 13% 13% 11% 7% 6% 2%
1% 1%
77%
ESC 指南认为有用 ESC指南认为无用
10
5
0 总体
心源性
确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多 数的心律失常及心脏病皆可有效治疗
与心源性晕厥相关的高危因素
病史和体格检查 • 冠心病, 既往心肌梗死病史 • 充血性心衰 • 老年 • 突然发生; 劳累时发生; 平卧时发生 • 严重外伤 • 心血管检查异常
实验室检查 • 心电图异常
晕厥的诊断和治疗 指南解读
主要内容
• 晕厥的流行病学
流行病学及其危害
• 晕厥的诊断与分类
定义 鉴别诊断 原因
• 晕厥的评估
心源性晕厥的相关危险
• 晕厥治疗
心源性晕厥 神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥)
晕厥的流行病学
晕厥是一种“流行病”
✓晕厥在普通人群中常见 ✓首次报告晕厥事件年龄在10 ～ 30 岁。15 岁左 右晕厥发生率最高,女性和男性分别为47%和31% ✓神经介导晕厥为最常见类型 ✓＞ 65 岁发病率最高
除外已知晕厥的病因( 无器质性心脏病)
直立性低血压或直立性不耐受综合征
①典型的直立性低血压( OH) ，是指站立＜3min 收缩压下 降≥20mmHg 和( 或) 舒张压下降≥10mmHg，见于单纯
自主神经功能衰竭、低血容量 ②初始OH，是指站立即刻血压降低＞ 40mmHg，然后自发、
快速恢复至正常，低血压和症状持续时间较短( ＜ 30s) ③延迟( 进展性) OH 老年人中并不少见，主要与年龄相关 的代偿反射损害有关 ④体位性直立性心动过速综合征，多数见于年轻女性，主要
晕厥的病因
Framingham研究 (n=822)
体位性 9.4
药物
血管迷走性 21.2
癫痫发作 4.9 卒中或短暂脑 缺血发作
Soteriades et al: NEJM, 2002
4.1
未知 36.6
真性晕厥的病因
神经源性
体位性的
心律失常
结构性心肺病变
(起搏器或ICD)
年龄 ≥ 50岁，有以下既往 史
• 冠心病 • 心肌梗死 • 充血性心衰 • 心肌病经药物治疗无活动
性症状
• 束支阻滞或Q波无心电图
急性演变
• 早发家族史 (<50岁), 不
明原因猝死
• 症状不符合神经反射介导
或血管迷走性晕厥
• 心脏植入装置无功能异常
的证据
• 医生判断怀疑心源性可能
晕厥的评估: 实验室检查
“常规检查”
• 血常规, 电解质, 血糖 • 心电图
“可选择的检查”
• 超声心动图 • 动态心电图 • 动态血压监测 • 动态事件记录器 • 植入式事件记录器
• 倾斜试验
• 电生理检查
• 神经系统检查 – 自主神经
功能检查, 脑电图,眼动脉 血流描记 ,颈动脉超声, 经 颅多普勒, CT, MRI
提示晕厥特异性原因的临床表现
体位性低血压引起晕厥 • 站立后 • 餐后 • 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 • 长时间站立特别是在拥挤，热的地方 • 具有自主神经疾病或帕金森病 • 劳累后
提示晕厥特异性原因的临床表现
心源性晕厥 • 严重器质性心脏病的表现 • 劳力时或平卧时 • 发作前有心悸或伴有胸痛 • 猝死的家族史 脑血管性晕厥 • 在胳膊运动时 • 两侧上肢血压或脉搏差距明显
③是否存在心血管事件或死亡的高危因素?
是否为晕厥事件?
应回答以下问题: ①是否完全意识丧失( LOC) ? ②LOC 是否一过性伴快速起始和持续时间短? ③ 是否自发、完全恢复，不留后遗症? ④患者是否失去自我控制? 如果以上问题均明确，则晕厥可能性极大。如果 ≥1 个问题不明确，要首先除外其他类型LOC。
不明原因晕厥的危险分层
高危
中危
低危
• 与急性冠脉综合征一致
的胸痛
• 充血性心衰的表现 • 中/重度瓣膜病 • 室性心律失常病史 • 心电图或心脏监测提示
缺血
• QTc延长 (>500 msec) • 三分支阻滞或停搏2-3 秒 • 持续性窦缓：心率 40-60
次/分
• 房颤和无症状非持续室
速
• 心脏植入装置功能异常
• 预后差与基础疾病相关，而不是晕厥本身 • 提示患者高危: 异常ECG、心力衰竭史、室性心律失常史
、缺乏前驱症状( 易患脑外伤) 、卧位时晕厥、应激时晕 厥和年龄＞ 65 岁;
• 3 年随访中大约1 /3 患者晕厥复发; 晕厥发生次数为预测
再发的最强因子
晕厥的危险性评估
晕 厥
25
的 死 20
亡
率 15
❖ 监测中心
❖ 有经验的监护器技师 ❖ 医生全面阅读 ❖ 适用的紧急医生联系法则
❖ 传真给医生
先进的 ECG 检测系统 电话远程监测术(MCOT)
植入式心电记录仪 (ILR)
症状-心律相关性
ECG检测手段的选择
选择
12-Lead 10 Seconds ECG
Holter 2 Days
Event Recorders
年龄 < 50岁，无以下病 史
• 心血管疾病 • 症状符合神经反射介
导或血管迷走性晕厥
• 心血管检查正常 • 正常心电图
Shen, Circ 2004
晕厥的预后
▪ 预后不佳
器质性心脏病
▪ 预后良好
<45岁，健康，ECG正常 神经介导的晕厥 体位性低血压 不明原因晕厥
晕厥评估时医师的观点分歧
神经病学家
心脏病学家
初始评估
病史
体格检查和常规检查
初始评估
体格检查
• 测定卧立位血压 (餐前和餐后) • 心脏检查
心律失常 瓣膜病 心功能受损
• 颈动脉窦听诊 • 颈动脉窦按摩
晕厥的检查——颈动脉窦按摩
❖ 方法：单侧按压5-10s ❖ 颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使收缩压下 降50mmHg, 或心室停搏>3s ❖禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既 往TIA 史、过去3 个月内卒中史
神经介导性晕厥（反射性晕厥）
主要是掌控循环的神经系统对不恰当刺激因子的过度反应， 引起血管扩张和( 或) 心动过缓，导致动脉血压和全脑灌 注的降低。依据触发因素不同又可分为
①血管迷走性晕厥（VVS）：最常见的晕厥类型，情绪或 直立位诱发，之前常伴随自主神经激活的表现如大汗、 苍白、恶心
②情境性晕厥，与一些特殊情境相关，如运动后晕厥等 ③颈动脉窦晕厥（CSS)，颈动脉窦按摩可确诊 ④不典型晕厥，多数没有明确的触发因素，诊断主要基于
表现为严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明 显增加( 增加＞30次/min 或＞120次/ min
晕厥的评估
晕厥评估的挑战
• 发作前常没有症状 • 良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因 • 因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接
受多方面的评估并需经常入院
• 评估的两个目的:明确病因和危险分层 • 初始评价应注意: ①是否为晕厥事件? ②病因是否已经明确?
95%
晕厥的风险评估
“经常发生严重晕厥的人常常会猝死”
-- Hippocrates, 1000 BC
晕厥的危险性评估
▪ 与预后密切相关的因素： • 器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病为SCD 和死亡
的主要危险因素
• 年轻个体除外器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病
，考虑为神经介导反射晕厥，则预后较好
▪ 晕厥 ▪ 癫痫发作 ▪ 脑震荡
▪ ‘晕厥’是 TLOC的亚型
▪ TLOC 患者
▪ 医生必须判断患者是否发生‘晕厥’
▪ 并非所有的 TLOC 都是‘晕厥’
短暂性意识丧失的分类
真正的和表观的短暂性意识丧失
晕厥 • 神经介导反射性Neurally
mediated (reflex)
• 体位性Orthostatic hypotension
晕厥的发作特点
❖典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒 ❖前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出
汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状
❖恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、
嗜睡、甚至大小便失禁等症状
❖晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长
短暂的意识丧失（TLOC)