重庆市流动人口婚育证明申请表
区（县）乡镇（街道办事处）编号：渝 [ ] 号
姓名性别出生时间住址或单位
申请人
配偶
申请人1寸近照
申请人身份证号码
配偶身份证号码
婚姻状况婚姻变化时间：
现存子女情况男个女个
避孕节育知情选择措施落实情况
其他需要说明
情况
联系电话：拟外出地：
申请人声明：本人保证以上所述婚育居住等情况完全属实，如有不实，愿意按以不正当手段取得计划生育证明接受处理。

申请人签名或盖章（手印）年月日
街道办事处、
镇人民政府意见
经办人签名：年月日
备注： 1、申请人申请办理《流动人口婚育证明》，需如实填写本表，并提供本人《居民身份证》或户籍证明原件(供核对)、本人近期1寸正面免冠照片2张。

2、婚姻变化时间指申请人的最后一次婚姻情况变动时间，未婚的请在空白处划斜线。

3、避孕节育知情选择措施落实情况根据实际情况填写安环、男扎、女扎、皮埋和其他(口服避孕药、避孕套等)五种措施中的一种。

前四种措施请注明落实时间及医疗场所。

3、其他需说明情况指申请人生育及收养子女的具体情况，含违法生育后是否缴清社会抚养费等情况。