《流动人口婚育证明》申请表
照
片
姓名
性别
身份证号
婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
户籍地
拟外出地
已婚者加填以下内容
单位或社区（村）居委会意见（盖章）
经办人：年月日
配偶
姓名
年龄
结婚时间
身份
证号
现有
子女
男个
女个
落实节育措施：
男扎女扎上环其他
夫妻同时外出：
是否
外出联系中断时找本地何人联系：
姓名：
联系电话：
以下内容由发证部门填写
婚育
证明
编号
发证部门意见（盖章）经办人：年日有效期发证日期
申请人
签字
申请人
电话
年月日