患者的清洁护理压疮护理课件
皮肤的结构
皮肤的功能
保护机体 调节体温 吸收 分泌/排泄 感觉
一、皮肤的评估 （P157）
颜色
温度
柔软度 厚度
弹性
完整性 清洁度
感觉
皮肤颜色相对应的症状
（1）苍白 （2）发绀 （3）发红 （4）黄疸
缺氧、天气冷 胆道阻塞 运动、饮酒后或体温升高 休克、贫血患者
二、皮肤清洁卫生护理
肩峰 耳部
（侧卧位）
2.压疮的易发部位
营养：日常食物 摄取状况
摩擦力和剪切力
1
完全受限
2
非常受限
3
轻度受限
4
未受损
持续潮湿
潮湿
有时潮湿 很少潮湿
限制卧床
坐位
偶尔行走 经常行走
完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限
恶劣 有
不足
适当
有潜在危险 无明显问题
良好 无
评分≤18分，属于压疮高危患者
压疮危险因素的评估表（Norton评分法）
项目/分值
迁延不愈或死亡 疤痕愈合
压疮是严重的并发症！
危害！
压疮是可以预防的！
二、压疮发生的原因
（一）局部组织受压过久 压力因素
1、垂直压力（pressure） （主要因素） 2、摩擦力（friction） 3、剪切力（shearing force）
垂直压力 垂直压力
垂直压力
5.3～8.0kPa
6.7kPa
一、压疮的定义
身体局部组织长期受压，血液循 环障碍，局部组织持续缺血、缺氧， 营养缺乏，致使皮肤失去正常功能， 而引起的组织破损和坏死。
局部组织 长时间受压 微循环障碍 组织缺血缺氧 组织溃烂、坏死
压疮的合并症及结局
痊愈
压疮 感染
蛋白质丢失 蛋白质消耗
低蛋白血症
侵入血循环
侵入骨、关节
败血症、脓毒败血症 骨髓炎、关节积脓 外科手术
4
身体状况
好
精神状态 思维敏捷
活动能力 可以走到
灵活程度 行动自如
失禁情况
无失禁
3
2
一般
差
无动于衷 不合逻辑
需协助 坐轮椅
轻度受限 非常受限
偶尔失禁 经常失禁
1 极差 昏迷 卧床
不能活动
二便失禁
评分≤14分，提示易发生压疮
压疮危险因素的评估表
项目/分值
4
3
2
意识状态 清醒
淡漠
模糊
营养状况
好
一般
差
运动 活动 排泄控制
压疮 易患 人群
昏迷、镇静剂用后
意识障碍
局部组织受压过久(压疮）
感觉障碍
运动障碍
瘫痪、年老体弱
牵引、病情限制
使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、过紧
压疮危险因素的评估表（Braden评分法）
项目/分值
感觉：对压迫有关 的不适感受能力
潮湿：皮肤 暴露于潮湿的程度
活动力:身体 活动程度
移动力：改变和控 制体位的能力
• 自理患者：皮肤卫生指导
淋浴或盆浴
• 不能自理患者：床上擦浴
日常皮肤护理 第一步：清洁
第二步：调理皮肤纹理 第三步：爽肤
第四步：均衡营养
淋浴或盆浴注意事项
• 妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴 • 衰弱、创伤和患心脏病需要卧床休息患
者均不宜盆浴或淋浴
• 饭后一小时才能沐浴
淋浴或盆浴前指导内容
水温调节方法 (41-46℃) 贵重物品妥善保管
运动自如 活动自如
能控制
轻度受限 扶助行走
尿失禁
重度受限 依赖轮椅 大便失禁
循环
毛细血管再灌 毛细血管再灌
注迅速
注缓慢
轻度水肿
1
昏迷 极差 运动障碍 卧床不起 二便失禁
中度至重度 水肿
体温 36.6-37.2℃ 37.2-37.7℃ 37.7-38.3℃ ＞38℃
药物使用
未使用镇静剂 或类固醇
使用镇静剂
（四）机体循环障碍
（五）其他：年龄、体温升高、矫形 器械使用不当、机体活动和感觉障碍、 急性应激因素
三、压疮评估
✓压疮的易患人群 ✓压疮的易发部位 ✓压疮的分期和临床表现
1.压疮的易患人群
神经系统疾病：昏迷、瘫痪者，服用镇静剂者 因医疗护理措施限制：使用牵引、石膏、绷带者 老年人、身体瘦弱、营养不良患者 大小便失禁、发热、水肿、疼痛患者
10kPa
人体小动脉端平均压力：4.3kPa
垂直压力
垂直压力（kPa） 持续时间 组织损伤
9.33 1～2h 局部缺血
9.33
>2h
不可逆损伤
32 间歇性间缓歇解性缓解轻微变化
压力＋持续时间 压疮
摩擦力
摩擦力：是指相互接触的两物体在接触 面上发生的阻碍相对运动的力。
剪切力
剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的 进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与垂直压 力相加而成，与体位有关。
使用类固醇
使用镇静剂 和类固醇
评分≤14分，提示易发生压疮
压疮高发科室
神经内科、脑外科、骨 科、ICU等
2.压疮的易发部位
压疮好发于受压和缺乏脂肪 组织保护、无肌肉包裹或肌层较 薄的骨骼隆突处。
2.压疮的易发部位
足跟
骶尾部 手肘 肩胛部 枕部
（仰卧位）
2.压疮的易发部位
踝部 内髁和外髁
髋部 肋部
压疮发生的原因-压力因素
造成压疮的垂直压力、摩擦力和剪切力
二、压疮发生的原因
（一）局部组织受压过久 （二）营养状况：全身营养不良
长期消耗性疾病
恶病质患者
消化吸收障碍者
营养不良
大量消耗脂肪 肌肉萎缩
发生压疮
低蛋白血症 延缓伤口的愈合
二、压疮发生的原因
（一）压力因素 （二）营养不良 （三）潮湿
潮湿 （汗、大小便等）
不用湿手触开关 时间不宜过长 信号铃使用 不要闩门，门口挂牌示意 （如发生晕厥、滑跌等意外）
床上擦浴
目的：
•去除皮肤污垢，保持清洁，增加舒适度。
•刺激皮肤血液循环，增强皮肤排泄功 能，预防感染和压疮等并发症。
•活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬 等并发症。 •观察患者的一般情况。
用物
ห้องสมุดไป่ตู้
穿脱衣顺序
常规脱衣顺序 先脱近侧，后脱对侧
皮肤浸渍、松软
皮肤抵抗力下降 易感性增强
压疮
刺激皮肤
二、压疮发生的原因
（一）局部组织受压过久压力因素 （二）营养状况：全身营养不良 （三）潮湿 （四）机体循环障碍
机体循环障碍 机体缺血、缺氧
慢性阻塞性肺疾病 CO中毒患者 糖尿病患者
组织变性、坏死、溃烂
压疮
二、压疮发生的原因
（一）局部组织受压过久压力因素 （二）营养状况：全身营养不良 （三）潮湿
有外伤患者
常规穿衣顺序
先穿对侧，后穿近侧
先脱健肢，后脱患肢 先穿患侧，后穿健侧
三、压疮的预防与护理
压疮的发生率
住院老年人 10％～25％ 急救医院 9.2％
普通医院 3％～14％
病例分析：
患者林某，男，68岁。半月前因脑血管 疾病导致左侧瘫痪，神志清楚，体质虚弱， 大小便失禁，近日发现其骶尾部皮肤呈紫红 色，有水泡，皮下可触及硬结。右足踝部水 疱表皮剥脱，创面红润，有黄色渗出物。