第一季度护理安全不良事件汇总分析 一、第一季度我院共发生护理安全不良事件19起。
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二、汇总分析
类型事件过程整改措施事件转归
1、患者上厕所时要求自行坐在座便器上，未坐稳时身体前倾，右侧颧骨撞在洗漱台侧沿上，随后倒地。
1、提高患者及陪人的安全意识，加强
宣教，使其认识到预防跌倒坠床的重要
性，并能积极配合医生护士落实预防护
理措施。
2、严格按照护理分级要求落实患者的
1、患者右眼角外侧1
厘米处有0.5*0.5CM2
皮肤擦伤，已愈合。
2、未发现患者有明显
损伤，且患者生命体征
跌倒坠床事件（6起）2、患者夜间01：29自
己从床上跌落。
3、患者如厕时突感眼
前发黑，摔倒在地。
4、患者下床上厕所时
未站稳，不慎跌倒。
5、患儿在家属暂时离
开冲泡奶粉时，不慎坠
床。
6、患者夜间00:45从
床上跌落。
巡视工作，对存在高风险因素的患者，
严格落实交接班制度。
夜查房时为患者
拉起床档，指导患者正确使用床档。
3、对接受能力差的患者，从环境物品
的放置，床档的使用等方面入手反复进
行宣教，使其严格落实跌倒坠床的防护
措施。
4、护士长加强对责任护士工作责任心
的思想教育工作。
5、责任护士对患者进行全面评估，对
于存在安全隐患的患者，与家属尽量沟
通，取得配合，发放大小便器以减少患
者的活动。
6、科室组织护理人员定期进行护理不
良事件的分析讨论会，寻找原因列出整
改措施，起到防微杜渐的作用。
7、加强对特殊患者（精神疾病）及家
属的宣教工作，在床尾悬挂“防跌倒/坠
床”标识并做到反复宣教。
正常，无不适。
3、患者鼻出血且鼻部
有1*1CM2的皮肤擦
伤，会诊后无特殊处
理，现生命体征平稳，
无特殊不适。
4、行CT检查示：左
股骨转子间线状骨折。
现患者骨折部位愈合，
活动正常，无不适。
5、患儿经查体无明显
外伤，生命体征平稳，
神经系统无阳性体征。
6、行CT检查示：右
侧髌骨骨折，现患者骨
折愈合良好，功能锻炼
阶段，无肿胀，肢端活
动良好。
给药事件（3起）1、护士将9床的液体
悬挂在10床的输液架
上，在输液前进行核对
的过程中，发现液体悬
1、召开护理安全讨论会，通过讨论，
分析，提出整改措施。
2、护士长加强护士的教育，定期组织
科室人员进行护理核心制度的学习，严
1、在输液前进行核对
的过程中，发现液体悬
挂错误，立即将液体进
行了更换，按照医嘱进
挂错误。
2、护士14:40发口服药时，发现11:40为患者齐某发放的药物错误。
2、医嘱是0.9%NS+泮托拉唑40mg，护士错将兰索拉唑当成泮托拉唑加入0.9%NS中，在整理针管时发现了错误，重新自行购药未患者使用。
格执行查对制度，做好日常工作的监督
和指导，发现问题及时纠正。
3、在日常工作中，护士长要善于思考，
找出原因，合理排班，不断完善现行的
工作流程。
4、加强对护士的职业道德教育和安全
教育，强化自我管理意识，在工作中严
格遵守核心制度和操作规程。
行了正确地输液，未造
成不良影响。
2、发现患者超剂量服
药后立即报告医生，监
测患者生命体征、洗
胃、补液促代谢，观察
患者无不良反应。
3、护士及时发现错误，
未对患者造成影响。
管路事件（3起）1、夜间护士巡视病房
时，发现患者的胃管已
脱出。
2、患者于20:30自行
将胃管拔出。
3、患者病情危重，烦
躁不安，使用约束带。
当班护士松开约束带，
为患者进行静脉采血，
后嘱其家属按压采血部
位，未及时进行约束带
1、科室召开护士例会组织共同学习导
管滑脱的预防及处理措施，并制定整改
措施。
2、护理人员应增强工作责任心，及时
巡视病房，发现问题及时处理，严密观
察患者病情变化，及时发现患者不适。
3、护士长不断学习留置胃管固定方法
的改进，并推广于临床中，运用质量管
理工具分析改进后的效果。
4、针对特殊患者进行必要的肢体约束。
5、与患者家属沟通，持续性进行导管
1、观察患者发现鼻腔
粘膜无损伤，患者无不
适，次日晨遵医嘱重新
为患者留置胃管。
2、观察患者发现鼻腔
粘膜无损伤，患者无不
适。
3、胃管脱出时未对患
者鼻腔粘膜造成损伤，
遵医嘱及时进行了重
新置管，未对患者病情
约束，护士转身在隔壁
床抽血时，患者自行拔
出胃管。
在位时体位更换注意事项宣教。
造成影响。
职业暴露事件（2起）1、护士李某在给患者
齐某抽血结束后，因患
者突然翻身不慎将护士
左手中指近甲缘处刺
破。
2、护士在为患者进行
胰岛素注射时，患者由
于咳嗽动作幅度较大，
致使护士左手食指被胰
岛素笔尖划伤。
1、护士在进行护理操作时，要与患者
及家属进行充分的沟通，严格遵守操作
规程，做到忙而不乱。
2、科室组织护士认真学习职业暴露的
预防及处理流程，对已发生的暴露采取
积极补救措施。
3、认真学习感控知识，树立安全防范
意识，增强自我防护观念。
1、患者齐某患有
HCV、梅毒，针刺伤发
生后护士立即在流动
水下从伤口的近心端
向远心端挤压，75%酒
精消毒受伤部位，使用
药物：利巴韦林、胸腺
肽、苄星青霉素，定期
复查输血四项。
2、针刺伤发生后，护
士按照针刺伤紧急预
案进行处理后，消毒包
扎。
患者患有HBV、多
重耐药菌感染，使用药
物治疗，定期复查输血
四项。
其他事件（5起）1、护士次日晨7:40查
对医嘱时发现前一日
17:40下达的临时液体
未执行。
1、对于医嘱漏执行的问题。
科室召开
会议，学习护理核心制度，分析发生问
题的原因，进行讨论，梳理环节中存在
的问题，不断改进工作流程及方法。
1、与医生沟通后，及
时给患者进行输入，未
给患者造成不适。
2、医生通知科室后，
2、医生为患者下达术前准备医嘱后，责任护士未严格按照工作流程进行术区皮肤准备。
夜班护士为患者导尿及与手术室护士交接时未发现问题，直至次日做手术时由医生发现患者未进行术区皮肤准备。
3、患者家属在未与护士沟通的情况下，自行将患者的气管插管内套管取下，在进行冲洗时不慎将内套管掉入下水道。
4、手术室在进行手术时发现管鞘前端陶瓷部分破损，导致不能使用。
5、患者无电话、无身份证、无陪人，住院后第三日护士巡视病房时发现患者未在病房，同病室患者诉其回家吃2、对岗位职责、交接流程中不完善的
地方予以修改。
3、护理人员应对有特殊治疗的患者进
行反复持续性宣教，交待使用的目的及
注意事项。
4、清洗人员严格执行器械接收制度，
包装人员对功能不良器械严禁包装灭
菌发放，严格执行工作规范标准。
5、提高护理人员评估意识。
6、召开护理人员会议，进行安全教育，
科室加强对特殊患者的管理。
7、护理人员关注患者心理和情绪状态
变化，特殊患者班班交接，加强监管。
科室护士长立即派护
士至手术室为患者进
行术区备皮，未对患者
造成不良影响。
3、护士发现后，立即
报告医生为患者更换
内套管，对患者未造成
影响。
4、事件发生后，消毒
供应中心补救及时，未
造成不良后果。
5、经过多方面多日寻
找，目前患者已找到，
未发生不良后果。
饭。
护士立即报告医生、
护士长、科主任，与医
院请示后报东街派出所
备案。
合计19起
护理部
2018年03月30日。