人民调解记录
时间：年月日地点：人民调解委员会主调员：调解员：记录员：
当事人：
当事
人：
笔录内容：
调解员宣读调解事项：根据当事人的申请，人民调解委员会今天在这里调解纠纷。

调解员宣读调解场所纪律：
1、调解工作人员、当事人、代理人、旁听人员在调解活动中应当讲究文明礼貌，严禁恶语伤人，激化矛盾；
2、当事人、代理人、旁听人员不得高声喧哗，随意走动，影响、扰乱调解场所纪律；
3、当事人的亲属、邻里或同事经调解人员允许可以旁听，但不得发表意见，无关人员未经调解人员允许不得进入调解场所；
4、当事人、代理人及其他参与人必须服从调解主持人指挥，依次发言，未经允许不得打断他人发言；
5、违反上述纪律不听调解人员劝阻和批评教育的，调解人员可以责令其离开调解场所，情节严重的可以报请公安机关根据《中华人民共和国治安管理处罚法》依法处理。

当事人（签字）：主调员（签字）：
调解员（签字）：
年月日。