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主动脉夹层
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主动脉夹层
治疗 迅速使血压得到控制！
避免抗凝治疗！
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肺栓塞
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入 肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓 塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺 组织缺氧坏死者称肺梗死。
常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、 新近手术或外伤
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肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、 休克而猝死。
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心肌梗死呈绞窄样，伴有窒息感、濒死感； 主动脉瘤破裂呈撕裂样疼痛，侵蚀胸壁时 呈锥痛；
膈疝呈灼痛或膨胀痛； 原发性肺癌呈闷痛； 食管癌呈烧灼样痛。
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4、疼痛是否放射：
心绞痛可向颈部和左臂放射； 膈面心包炎症可向肩顶和颈部放射。
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5、伴随症状：
气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽等 呼吸道症状；
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2、胸痛的部位：
胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位且有局 部压痛，如食管及纵隔病变多在胸骨后；
心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区及胸骨后 或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧；
自发性气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛位于患侧 的腋前线及腋中线附近。
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3、疼痛性质：
肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 心绞痛呈压榨样；
胸痛的鉴别诊断
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一、病因
胸痛是心内科常见的就诊原因之一， 病因复杂，病情的严重程度相差很大。胸 痛的病因广泛，心、肺、消化道、骨骼肌 肉、精神心理等因素均可引起胸痛。
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二、 询问病史要点
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1、胸痛的诱发或加重因素：
剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为胸壁肌 肉劳损；
负重或屏气后出现并伴有气急者，应考虑 气胸；
迅速诊断至关张，肢体间脉搏 差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg等;
ECG：左室肥厚 胸片：纵隔增宽，10％的胸片最初是正常的，
所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 X线见上纵隔或主动脉影增宽。 胸部增强CT、核磁（MRI). 主动脉造影 诊断的准确率９５％
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胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可 出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。 但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生， 疼痛常放射至右季肋及右肩，部分患者 伴有黄疸及发热。
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常 见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞 痛而诱发心绞痛。
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心脏神经官能症
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥。
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主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多 伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加 快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩 期和 (或)舒张期杂音。
超声心动图有助于诊断。
仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血 管堵塞的大小而不同，主要表现为突发 性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺 痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射， 随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯 血，白细胞增高。检查病变部位有浊音， 并可听到胸膜摩擦音。
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诊断
D－二聚体初步筛选 心电图SIQ3T3少见，V1-４ ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边
劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼 痛，应考虑为心绞痛；
若服用扩血管药物不能缓解应警惕心肌梗 死；
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长期卧床、风湿性心脏病伴心房纤颤、新近实施 手术、外伤后的病人出现突发性胸痛，伴有咳嗽、 咯血和呼吸困难、晕厥等，应考虑肺栓塞或肺梗 死；
吞咽异物或腐蚀剂后出现，应考虑为急性食管炎； 外伤后胸痛应注意肋骨骨折或局部软组织损伤； 胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。
食道疾病所致胸痛常伴有吞咽困难； 肺梗死、原发性肺癌的胸痛常伴有小量咯
血；
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引起胸痛的常见疾病
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危及生命的胸痛
急性冠脉综合症(ACS) 急性主动脉夹层 肺栓塞(PE) 张力性气胸 急性心包炎/心包填塞、心肌
炎 食管穿孔/破裂 二尖瓣脱垂 高血压危象
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近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多 发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描 可确定诊断。
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颈椎病
颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞 痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所 致，无ECG改变，疼痛持续１０几分钟 －几小时，硝甘无效，X线检查确诊
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主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心 绞痛样发作。
无生命威胁的胸痛
(At Least Not Immediately)
心肌梗死后综合征
支气管炎/肺炎
肺癌 胸膜炎
“Non Life Threats”：
肋软骨炎 At Least Not Immediately
创伤、肌肉拉伤/扭伤
带状疱疹
食管疾病
腹腔脏器疾病
颈胸椎病
心电图和酶学检查有相应的特异性演变。
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主动脉夹层
70岁以上的男性占75％ ,3/4患者有高血压 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综
合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高 血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰，疼 痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、 腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失
精神障碍所致胸痛
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心绞痛
疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前 区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、 左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可 放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质 为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐 痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样 恐惧，迫使患者立即停止活动。
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疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服 硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。
疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动 而诱发。
发作时心电图检查可见S–T段压低和T波 改变。
心肌酶学无改变
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急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较 剧烈而持久，持续时间达数小时至数日， 休息或含服硝酸甘油不能缓解。
常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、 呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力 衰竭等。