胸痛总论
病因
胸壁组织病变: 构成胸壁的皮肤、肌肉、 肋骨、肋软骨,以及分布在胸壁的肋间神经 出现炎症、损伤或感染时, 都可以引起胸 痛。共同的特点,病变局部常有明显的压痛
胸痛总论
病因
膈下脏器的病变：胃、十二指肠、肝脏、 胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹 痛 功能性胸痛：在年轻人和更年期女性患者 出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比 例，常见的有心脏神经官能症、过度通气 综合征等
斑块破裂导致血栓形成
血流
血小板聚集 纤维蛋白
组织因子
巨噬细胞
急性冠脉综合症
斑块破裂与微血管阻塞
斑块破裂 栓塞
微血管阻塞
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血小板聚集
• 斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚 集和激活
• 纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系 统
• 抗血小板制剂，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa 受 体阻滞制在这一时期有效；溶栓治疗不仅无效， 反而有可能加速血管闭塞的发生
急性冠脉综合症
概念
• 心电图可见ST段抬高、压低（非Q波心梗及 不稳定心绞痛）或非特异性的ST-T改变
• 在成年人中，ACS几乎是所有发生的心源性 猝死的原因
急性冠脉综合症
概念
治疗目标: • 减少梗死病人的心肌坏死 • 预防严重不良心脏事件（死亡、非致死性
心梗、需要急诊血管重建） • 发生室颤（VF）时快速除颤
胸痛总论
病因
非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外的其 他器官结构包括肺脏、气管、大血管、 纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都 可以引起胸痛
胸痛总论
病因
主动脉病变: 主动脉夹层 肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、 肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等 胸膜疾病: 包括急性胸膜炎、胸膜间皮 瘤、肺癌累及胸膜 食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失 弛缓症、食管下段黏膜撕裂 纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变 都可出现胸痛
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血小板聚集和黏附过程中的变化
滚动的盘 状血小板
滚动的球 状血小板
半球形血小 板
平铺的血小板
牢固但可逆的黏附
不可逆黏附
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血小板聚集和黏附过程中的变化
盘状静止的血小板
活化聚集的血小板
急性冠脉综合症
血小板在ACS过程中的角色
血栓
炎症
细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细 胞
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
ACS 伴持续ST段抬高
ACS 无持续ST段抬高
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not 急性冠脉综合症
胸痛总论
临床表现
疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂,持 续1～15min不等而心肌梗死疼痛持续数 小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的 疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所 致的疼痛多呈持续性
胸痛总论
临床表现
影响疼痛的因素：心绞痛可在劳累或精神紧 张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于3～5 min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则 用上述方法无效 食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸 剂和促动力药物可减轻或消失 胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而 加剧
胸痛总论
临床表现
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见 于气管、支气管和肺部疾病
伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌
伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多 见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破 裂和大块肺梗死
胸痛总论
临床表现
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食 管炎等
伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发 性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等
Non-vulnerable plaque (非易损斑块)
fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event.
纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块 及心脏事件
胸痛总论
处理原则
具体处理方法如下: 首先判断病情的严重程度，生命体征不稳
定者立即开始治疗 生命体征稳定者应获取详细的病史和体征
同时进行有针对性的辅助检查，经以上处 理能够明确病因的患者立即开始进行有针 对性的病因治疗 对不能明确病因的，留院观察至少24 h ,尽 量减少漏诊高危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
蚌医一附院 吴晓飞
概述
胸痛是临床工作中最常遇到的问 题，其病因复杂多样，且危险性 存在较大差别，对胸痛患者给予 快速诊断，同时对其危险性给予 准确的评估，并作出及时、正确 的处理，是我们面临的巨大挑战
胸痛总论
诊断胸痛的主要目的有两个:
➢首先是快速识别高危患者包括急性冠 状动脉综合征(ACS) 、主动脉夹层、 肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏 压塞及食管损伤等
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
急性冠脉综合症
概念
急性冠脉综合征 （Acute coronary syndrome, ACS）: 在急性心肌梗死病理生理研究取得进展 的基础上，重新认识急性心肌梗死的表 现形式而提出的新概念
急性冠脉综合症
概念
本综合征包括: 不稳定性心绞痛（UA） 无Q波型急性心肌梗死（NQAMI） Q波型急性心肌梗死（QAMI） 心源性猝死（CSD）
Vulnerable Plaque（易损斑块）
with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins
富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明 显，易于破裂
急性冠脉综合症
动脉粥样硬化的进展
LDL-C
内皮功能受损
炎症
Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
气管有无偏移是项简单有用的体征 注意胸廓有无单侧隆起，有无皮肤异常，有无 触痛 肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音强 弱、杂音及心包摩擦音 腹部注意压痛，尤其是剑突下、胆囊区 肺栓塞要检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静 脉血栓形成的依据
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌 梗死的重要手段 D2二聚体：急性肺栓塞 血气分析 胸部X线 B 超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变 心脏超声、主动脉螺旋CT, 主动脉夹层 冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准
胸痛总论
处理原则
胸痛患者的处理应注意两个原则: 首先要快速排除最危险、最紧急的疾病： 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸等 对不能明确诊断的患者应留院观察病情演 变 , 获取详细的病史和体征,进行有针对性 的辅助检查
• 院外溶栓试验的结果表明EMS系统的主要任务 是早期诊断及快速转运患者，而非开展治疗
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院外心电图
• 近85%胸痛患者12导联心电图具有较高的心梗 诊断价值
• 行心电图检查仅需0—4分钟，但却具有重大临 床意义
• 院外行ECG检查较病人到院的再行ECG检查，可 以更快诊断心肌梗死
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
NSTEMI 不稳定性心绞痛
NQMI
QMI
心肌梗死 急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
ST 段持续抬高的 ACS
无 ST 段抬高的 ACS
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限的2倍
cTnT ( cTnI ) ＜0.1μg/L 或CK-MB<正常上限的2倍
胸痛总论
临床表现
发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜 炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿 性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、 心肌梗死和支气管肺癌
胸痛总论
临床表现
部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部 位, 且局部有压痛 胸壁皮肤的炎症性病变 带状疱疹 肋软骨炎
胸痛总论
临床表现
心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前 区并放射至左前臂 主动脉夹层疼痛多位于胸背部，向下放射至 下腹、腰、双侧腹股沟、下肢 胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部 食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸,向右肩 背部放射 肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主
血小板启动参与血栓形成的过程
纤维蛋白 原
Gp IIb / IIIa 复合 物
Von Willebrand 因 子
血小板 纤维蛋白 原
急性冠脉综合症
心肌坏死
• 血栓所致的间歇闭塞可引起阻塞血管远端心肌 的坏死，形成非Q波心梗，伴肌钙蛋白的轻度 增高
• 冠脉血管持续性闭塞时间较长，则发生Q波心 梗
• 引起Q波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶，这 时早期行PCI或溶栓治疗可以限制梗死的范围
氧化 LDL-C
氧化
斑块破裂
斑块不稳定 和血栓形成
急性冠脉综合症
不稳定性冠状动脉疾病
血栓 (thrombus) lipid colripeid(脂cor质e 核)
Adventitia（外膜）
血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部
急性冠脉综合症
ACS的主要发病机理
• 动脉粥样硬化斑块--不稳定或破S的发病机制
ACS的病理及病理生理: 共同病理生理基础是斑块破裂