您是否经常久坐/开车？
□是□否
您是否经常便秘/拉肚子？
□是□否
您是否经常腰酸背痛？
□是□否
您是否经常手脚冰凉？
□是□否
您是否经常感冒发烧？
□是□否
此问卷是《自然养生会所》针对进店理疗客户的一份基本亚健康问卷表。有助于本工作室对客户的健康状况有一个基本了解，从而可以针对性的给您一些建议，让您对自身健康有一个很好的认知！从而可以选择恰当的调理方式！！！
姓名
性别
年龄
联系方式
体重
血压
血糖
头部□眼干眼涩□头晕头痛□耳鸣耳背□鼻炎□咽喉炎□迎风流泪□口臭
□失眠多梦□中耳炎□青春痘□痤疮□面瘫□近视□神经麻痹
上身□颈椎病□肩周炎□腰肌劳损□腰椎间盘突出□骨刺□手臂酸痛
□腱鞘炎□灰指甲□湿疹□鹅掌风□麻木□肿胀□上身僵硬
下身□腿脚麻木□股骨疼痛□关节炎/痛□风湿病□痔疮□脚干脚裂□脚气
□肝硬化□肺气肿□胆囊疱疹□拉肚子
特殊病症□脂肪瘤□强直ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ脊柱炎□类风湿□烫伤烧伤□淋巴瘤□糖尿病
□手脚溃烂□全身浮肿□游走性疼痛□牛皮癣□心脏病□高血压
其他病症：
您是否经常熬夜晚睡？
□是□否
您是否经常失眠多梦？
□是□否
您是否经常饮食不规律？
□是□否
您是否经常抽烟喝酒？
□是□否
您是否经常全身乏力？
□是□否
康复理疗师：日期：年月日
此问卷最总解释权归本自然养生所
□静脉曲张□下肢浮肿□灰指甲□鸡眼□脉管炎□抽筋□腿萎缩
男性□肾气不足□前列腺炎□阳痿早泄□肾虚
女性□月经不调□气血双亏□乳腺炎□小叶结节□乳腺增生□子宫肌瘤
□宫颈糜烂□白带□痛经□附件炎□子宫内膜炎□宫寒
内脏疾病□口腔溃疡□扁桃体炎□脂肪肝□酒精肝□肝腹水□心律不齐
□肠胃炎□脾胃差□肾炎□消化不良□便秘□胆囊炎□胰腺炎□结石