21
您是否月经不调？（女）
□经常□偶尔□无
7
您经常在外面吃饭吗？
□经常（≥5次/月）□偶尔（≤3次/月）□无
22
您成年后最轻的体重是多少？
公斤
8
您经常喝酒吗？
□经常（≥5次/月）□偶尔（≤3次/月）□无
23
您成年后最重的体重是多少？
公斤
9
您每天都吃早餐吗？
□当然□有时候会吃□很少□从不
24
您体重增长最严重的时期是？
4
你的工作性质：
□办公室长坐型□户外长运动型
□室内办公常走动型□居家常劳作型
19
您一周的运动量是多少？
□从来不运动□1-2天□3-5天
□每天一次
5
您的工作压力大吗？
□一般□还好□挺大□非常
20
您每次运动的时间是多少?
□30分钟以内□30-60分钟
□60分钟以上
6
您是否有食欲不振、反酸？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
健康调查表
姓名
性别
□男□女
年龄
身高
体重
公斤
填表日期
为了更好地帮助您瘦身成功，现就相关的一些问题做此问卷调查。希望您能根据您的实际情况如实填写，感谢您的配合！
体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高2（m）您的BMI=□过轻：<18.5□适中：20-25□过重：25-28□肥胖：28-32
□非常肥胖,高于32(专家指出最理想的体重指数是22)
□从小□青春期□中年期□生完小孩
10
您一天吃几顿饭？
□1顿□2顿□3顿□4顿□更多
25
您最害怕导致自己变胖的因素
□爱吃□怕动□贪睡
□遗传□生活作息不规律
11
您每天的膳食哪个比例最高
□肉类□蔬菜□米面□都差不多
26
您为什么会觉得自己胖?
□体重不够轻□无法穿紧身的衣服
□家人朋友这么说□没什么理由
12
您饮食习惯如何？
□喝水也会胖□关系不大□不吃就会变瘦□高热量食物吃多才会胖
15
您平时有没有注意自己饮食的热量？
□没有（我不怕胖）□有时候（觉得自己胖的时候就控制）□有的（我不允许自己发胖）
30
请选出下列疾病中您所了解的与肥胖密切相关的选项：
□冠心病□“三高”□糖尿病
□甲状腺功能降低□心脑血管疾病
1
您觉得自己有肥胖的趋势吗
□觉得□不觉得
16
您吃宵夜频率：
□从不□很少□1-2次/周
□3-5次/周□几乎每天都要
2
您的父母胖吗？
□有一方胖□父母都胖□都不胖
17
您经常熬夜吗？
□经常□偶尔□没有
3
您每天的休息时间？
□3-4□4-5□5-6
□6-7□7-8□8小时以上
18
您是否有便秘？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
□爱吃甜食□爱吃辛辣□爱吃油腻
□口爱吃清淡
27
您减肥曾采用过哪种方法？
□节食□运动□吃减肥药
□减肥仪器其他
13
您吃饭的速度？
□比较慢□一般□比较快□很快
28
若减肥您想减掉多少斤？
□1-3斤□3-6斤□6-12斤
□12-20斤□更多
14
您经常会喝什么饮品解渴？
□纯净水□碳酸饮料（如可乐）□茶
29
您认为饮食与肥胖有什么关系?（可多选）