（四）事故原因：
★直接原因：煤气持续进入炉前管道自炉膛周围断口处向 外泄漏，在炉膛负压作用下，被吸入炉内，并在较短的时间聚 集，造成炉内施工人员及施救人员一氧化碳中毒，是导致事故 发生的直接原因。
★主要原因：安泰电业公司企业安全主体责任不落实，施 工期间未按照进入受限空间作业许可要求，采取安全可靠的隔 断装置，阻止一氧化碳进入密闭空间，是事故发生的主要原因。
4、完善企业应急救援预案并强化应急演练。要完善和充实各种有针 对性的应急预案，建立完善企业安全生产预警机制，强化应急演练，做好应 急值守等工作，防止在危害因素不明或防护措施不完善的情况下冒险作业和 盲目施救，提高应急处置能力，确保施救工作快速、有效、科学、安全。
山西介休“3·29”重大煤气中毒事故
（六）整改措施和应该吸取的经验教训：
1、严格落实《化学品生产单位受限空间作业安全规范》受限空 间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离 措施; 与受限空间相连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严 密地封堵。 2、在储罐、气柜等受限空间区域作业时，首先要进行危害识别 和风险分析，遵守受限空间作业安全操作规程，严格落实受限 空间作业安全设施与正确使用个体防护用品。 3、加强预防一氧化碳中毒的职业危害宣传教育，普及自救、互 救知识。组织员工认真学习安全生产管理制度和操作规程。 4、经常对生产设备进行维护和检修，防止CO泄漏。抢修设备 故障时，应佩戴防毒面具或正压式呼吸器，两人同时工作，以 便监护和互助。 5、凡是可能存在一氧化碳的场所（气柜、加压风机房等）进行 检维修等作业时，都应加强自然通风或机械通风经检测合格后 方可作业。
血液中碳氧血红蛋白达10%～20%时，常见症状有头痛、眩晕、耳鸣、 恶心、呕吐、心悸、无力，甚至可有短暂昏厥。吸入新鲜空气后，症状 迅速消失。 2.中度中毒
血液碳氧血红蛋白达30%～50%时，除轻度中毒症状加重外，可有嗜 睡、虚脱甚至昏迷。皮肤和黏膜呈樱桃红色。若及时抢救，吸入新鲜空 气或加压给氧后，可能较快清醒，数日内恢复，一般无后遗症。 3.重度中毒
山西介休“3·29”重 大煤气中毒事故
山西介休“3·29”重大煤气中毒事故
（一）一氧化碳中毒的病因： 一氧化碳（CO）为无色、无臭、无味的气体，比重为0.967。当空气
中CO浓度达12.5%时，有爆炸的危险。人体吸入气中CO含量超过0.01%时， 即有急性中毒的危险。 （二）急性一氧化碳中毒严重程度主要取决于空气中一氧化碳的浓度和 接触时间，同时还与个体健康状况（如贫血）、劳动强度，高温、高湿 和低气压等因素有关。 1.轻度中毒
2、强化安全专项整治和隐患排查治理。要把消除重大安全隐患、防 大事故作为各行业专项整治工作的重中之重，对各级检查中发现的问题要一 一登记在册，并跟踪督查整改落实情况，做到问题不解决不撒手，隐患不消 除不罢休。
3、强化企业生产现场安全管理。严格落实企业领导干部现场带班等 制度，及时现场解决安全生产中遇到的突出问题，坚持不安全不生产，杜绝 违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象发生，全面提高现场工作应对和 处置突发事件的能力。
血液碳氧血红蛋白超过50%时病人迅速陷入昏迷，可持续数小时，甚 至几天。 4.急性一氧化碳中毒窒息死亡。
山西介休“3·29”重大煤气中毒事故
（三）事故简要经过：
2011年3月29日11时30分许，北京法耳迈特科 技有限责任公司（以下简称北京法耳迈特公司）、 太原嘉能动力科技有限公司工人，在对山西安泰 集团股份有限公司电业分公司（以下简称安泰电 业公司，内部称电厂）2×25MW发电机组9号燃气 锅炉进行节能改造和锅炉维修改造交叉作业中， 发生一氧化碳中毒事故，造成10人死亡，7人受伤， 直接经济损失697万元。
★重要原因：安泰集团电厂项目指挥部提供电厂设计煤气参 数存在误差，在高炉煤气气源增加后，未及时改造电厂煤气管网、 管道、水封等系统，导致管网压力设计与高炉煤气压力不匹配。
山西介休“3·29”重大煤气中毒事故
（五）预防措施：
1、强化企业安全生产主体责任落实。严格执行安全生产法律法规和 标准规程，认真落实《企业法定代表人安全生产承诺书》，层层签订《安全 生产目标责任书》。充实完善安全生产管理机构，配齐配强安全监管人员， 落实安全生产管理制度，强化对从业人员教育培训，增强自我保护意识。