送达医院及科室：
交接时病情： T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg
交接时患者神志： □清楚 □嗜睡 □浅昏迷 □深昏迷 □病情稳定
其他需要交接的情况：
交诊医生签字： 接诊医护人员签字：
巩膜黄疸： □无 □有 瞳孔： 左 mm 右 mm 对光反射：□有 □无
颈阻： □有 □无 气管移位： □无 □偏左 □偏右 颈静脉：□正常 □充盈
（胸部）：呼吸动度及节律 □正常 □异常 □停止 心界：□正常 □扩大
心音： □有力 □低钝 □杂音 □消失 心律：□整齐 □不齐
干鸣音：□无 □左 □右 □双肺 湿鸣音：□无 □左 □右 □双肺
急
救
措
施
□开放气道（□手法 □置管 □环甲膜穿刺） □吸氧 □吸痰 □呼吸辅助（□气囊 □呼吸机）
□心电监护 □胸穿 □腹穿 □洗胃 □建立静脉通道 □包扎止血 □外固定 □电击复律
CPCR开始时间： CPCR结束时间： 其它：
具体治疗/用药
急救转归： □显著有效 □有效 □无变化 □恶化 □死亡 （□在家中 □在现场 □在途中）
120院前医疗急救病历
编号
病人姓名性别年龄
地址或单位
初步诊断
时 间年月日
接诊医院名称
XX县中医医院120院前急救记录
病案号：
姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 民族（国籍）： 职业： 婚否： 婚
住址或单位： 联系电话：
出诊现场地点： 现场联系电话：
主诉：
病史提供者：（□本人 □家属 □他人）
现病史：
既往史：□高血压 □冠心病 □糖尿病 其他：
过敏史：□不详 □无 □有 过敏原及表现：
体
格
检
查
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg
患者面色： □正常 □潮红 □发绀 □苍白 □黄疸 □青灰 紫绀：□无 □轻 □中 □重
患者意识： □清楚 □嗜睡 □深昏迷 □丧失 扁桃体肿大：□无 □Ⅰ度 □Ⅱ度 □Ⅲ度
接到指令时间： 20 年 月 日 时 分 出诊时间： 月 日 时 分
到达现场时间： 20 年 月 日 时 分 离开现场时间： 月 日 时 分
送达目的时间： 20 年 月 日 时 分 返回医院时间： 月 日 时 分
病历完成时间：20 年 月 日 时 分 病历完成者签字：
出诊医生： 出诊护士： 出诊驾驶员：
（腹部）：腹部压痛 □无 □有 部位：（ ） 肌紧张：□有 □无 反跳痛：□有 □无
肝脾肿大： □有 □无 移动性浊音： □有 □无 肠鸣音： □有 □无 □亢进
脊柱四肢畸形： □有 □无 病理反射及其他情况：
专科情况
辅助检查
初步诊断
病情判断
□轻 □中 □重 □危 □死亡
途中监测：□正常 □异常表现：