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中医科医院质量与安全管理评价标准与考核细则

二、医德医风管理(10分)
1、坚守岗位,尽职尽责;2、保护隐私,维护权益;3、文明礼貌优质服务;4、遵纪守法,廉洁守法;5、因病施治,行为规范;6、顾全大局,团结协作;
参照医院《医德医风考核指标及评分标准》执行
三、医疗质量与安全管理与持续改进(20分)
1. 落实各项医疗质量管理制度,科室QC小组组织健全,每月有活动,科室QC登记本记录详实、完整,根据每月业务考核情况,提出医疗质量持续整改措施及效果评价方式。
5、执行对同级及上级医院的检查、检验结果互认制度,并将同级及上级医院的检查、检验报告单存放病历中。
6、承担传染病筛查的发现、救治及报告任务。
7、按照医院的安排,参加继续医学教育培训,医师初级及以下职称每年度不低于15分,护理、中级及以上职称专业技术人员每年度不低于25分,其中国家级1类学分5-10分,自治区级1类学分5-10分,地州级II类学分10-15;公需课与指令性学分学习完整。
3、病区感染管理情况:“三区”划分清楚、各项工作流程规范;工作人员掌握隔离技术,知晓手卫生知识,熟知标准预防、职业暴露及暴露后的处理流程;医护人员严格执行无菌操作原则;医疗废物正确分类、收集、放置、收集记录准确;按要求开展环境卫生学检测,科室各项院感资料记录完整。
4、耐药菌及其他特使感染患者的管理:工作人员知晓多重耐药菌知识;多重耐药菌感染患者有“隔离”医嘱,隔离措施,隔离标示;多重耐药菌患者的非急诊用仪器专用,并按时消毒有记录;频繁接触的物体表面每天进行擦拭消毒并记录,被患者体液、血液等污染时立即消毒并记录;接触多重耐药菌感染患者或定植患者时做好个人防护,如口罩、帽子、隔离衣、手套、防护镜等;当发生耐药菌病例聚集出现时(感染明显高于既往),科室应及时通知感染管理办,并按要求采取隔离措施;发病以外有特殊感染和有传染病的患者隔离安置,有标示。
11、遵照医院新技术、新项目准入管理制度,包括立项、论证、审批等管理程序,开展诊疗新技术、新项目准入工作。
12、严格执行“危急值”报告制度与流程;登记、分析、处置情况记录完整、清晰。
1、未开展每次/项扣2分,开展不完善或缺项,每项扣0.2。
2、危机值按照医院《危急值管理办法》执行。
五、医保管理(10分)
2. 严格遵守和执行国家及部门法律法规、规章规范。按要求制定科室质量与安全管理制度、工作计划并实施。
3. 对制度的执行情况经常性检查,就存在问题及时整改。 质量与安全管理小组履行职责,定期自查,并及时召开会议,对质量与安全工作进行评价、分析,对存在问题及时整改。
4、执行医疗质量管理制度,重点是18项核心制度。每月组织科室人员学习核心制度,对执行执行情况进行自查,存在问题记录在QC登记本上,并制订整改措施并落实。
7、患者评估。科室负责对患者进行病情评估管理。患者评估的结果应在住院病历中有记录,用于指导对患者的诊疗活动。
8、按医院规定对就诊患者施行唯一标识(身份核查)管理。
9、按规定开具完整的医嘱或处方。执行紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
10、患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。
3.康复医师和治疗师深入临床科室,与科室建立协作工作模式,为须康复治疗的患者,提供早期、专业的康复医疗服务。
4. 执行康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程,并规范记录于病历中。
5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。
11.会诊制度执行情况,充分发挥中医特色,为西医临床科室提供会诊。
12.按照《病历书写及质量控制标准》,从书写规范、质量控制到归档保存,实现病案全过程管理。
13、强化住院时间超30天的患者进行管理与评价,科室主动上报超30天分析表。
14、执行出院患者健康教育和随访管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施
4、对医护人员进行相关制度、规范的培训。有岗前培训计划并落实,考核合格后方可上岗,对不合格人员实行离岗后再培训。
5、上班期间要行为端庄、衣帽整齐、佩戴胸卡上岗、举止文雅、态度和蔼,礼貌待患,使用文明用语。
6、医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级标准,配置完整、充足,便于医务人员获取和使用。
7、仪器设备的管理和使用规范,功能状态良好。医疗器械未经主管院领导允许,不得外借。
10、带教进修、实习、轮转人员有计划,每月有培训、考核。
11、固定资产台账记录完整,一年两次自查盘点,盘点记录完整,离岗或调岗需进行交接。
12、完成医院安排的各项指令性任务。
1、未开展扣2分,开展不完善或缺项,每项扣0.2。
2、考勤按照《轮台县人民医院奖惩管理制度(2018年2月28日修订)》的要求进行处理。
4、患者投诉与纠纷处理。科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。
5、患者及其家属教育与沟通。医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导,支持其参与诊疗活动。
6、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导,支持其参与诊疗活动。向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
8、科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷;认真执行医疗纠纷防范的工作制度、流程等相关规定;并不定期查看科室意见本,处置患者反馈的意见和建议。
9、熟练掌握并落实各类相关应急预案,确保应急预案及时启动、快速实施。每季度举行一次演练,演练记录完整。
10、执行医院医疗风险(不良事件)相关管理制度、规范和流程。针对本科室主要医疗风险,制定方案重点管理,并对医疗风险(不良事件)进行检查、分析、评价,对存在问题及时整改。每季度将不良事件培训纳入业务培训1次,医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
2、药品/医疗器械不良反应监测按照《关于上报药品器械不良反应的通知》要求执行。
八、医院感染控制与预防(10分)
1、科室建立医院感染管理小组及职责,每月进行院感管理质量自查分析,有持续质量改进措施;每月开展预防、控制医院感染知识的培训一次,记录完整,参加学习人员要占到全科人员的80%以上。
2、感染病例的监测和上报:查看散发院内感染是否在24小时上报,爆发病例及时上报。感染病例报告卡及登记表填写内容准确;按时上报院感目标性监测表。
8、按要求保持病区清洁卫生,环境舒适安全。安全管理(保卫、消防)管理到位,按要求开展各项工作。
9、按照医院要求开展政治学习,每月组织4次业务学习,科室人员全部参加(除外特殊情况)、学习内容与计划相符,通知、签到、课件、试卷、总结记录规范。按要求组织科室人员参加医院的三基培训、考核及其它相关培训学习,覆盖率≥95%、合格率≥95%。
6. 对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导,保障康复训练的连续性。
7.执行康复意外紧急处置预案与流程。对相关人员培训与考核。
1、未开展每次/项扣2分,开展不完善或缺项,每项扣0.2。
七、合理用药与重点监控药品(5分)
1、执行《处方管理办法》的规定,处方项目填写完整,书写规范。规范使用与管理抗菌药物。抗菌药物使用率控制在合理范围内,实行分级管理,临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权;遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
2、医疗服务的可及性与连贯性。保证本专业患者从门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。患者及其法定代理人对病情、诊疗方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利,患者及家属在知情的情况下有选择的权利。科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务,特殊检查,治疗和用药应签书面“知情同意”。保护患者的隐私权。
5、综合指标:住院病历在3个工作日之内回归病案统计室比率≥90%;出院小结符合规范率≥95%;
1、工作量每增减3%,附加分增减1分。
2、抗菌药物使用监测指标、药占比每增减1%,附加分加减0.2分。
3、其余指标一项不达标,每项/次扣0.5分。
考核时间: 年 月Байду номын сангаас日 考核者签字: 被考核者签字:
规范开展医保、药品、医疗费用、医疗服务行为的管理
违规情况参照《医保服务协议》与《医保专项检查考核评分标准表》执行。
六、康复专科管理(5分)
1. 有住院患者康复治疗的相关规定。有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序:有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。
2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊,根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。康复治疗记录规范。
5、环境卫生监测。工作场所无私人物品,室内布局合理。进行紫外线消毒、空气培养、工作人员手培养、物体表面培养,不合格有分析改进记录。
未开展扣1分,开展不完善或缺项,每项/次扣0.5。
九、否决项目
1、严格执行首诊(问)负责制等18项核心制度。
2、规范服务行为,严格执行诊疗操作规范,保证医疗质量安全。
1、推诿病人、患者有文字投诉批评意见,视情节一次否决5%-10%。
2、优先使用基本药物,强化重点监控药品,规范开展药品/医疗器械药品不良反应监测。
3、规范执行毒、麻、精神药品的相关规定。
4、临床药师加强处方点评力度,参与临床药物治疗,促进药物合理应用;对违规问题立即向临床医师反馈。
5、规范书写病历,保存基本信息。
1、未开展每次/项扣2分,开展不完善或缺项,每项扣0.2。
医院对科室( 中医科)医院质量与安全管理评价标准与考核细则
考核项目
评价标准
评价方式及方法
存在问题及扣分
一、科室行政管理(10分)
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。无非卫生技术人员从事诊疗活动;所有在科室执业的医师、护士均已注册;执业医师、护士无超范围执业。无虚假、违法医疗广告;在一切医疗行为中无收受红包/回扣。
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