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Ⅰ期精原细胞瘤的治疗
严密监测 辅助性放疗 辅助化疗 联合放疗和化疗 腹膜后淋巴结清扫术(retroperitoneal
lymph node dissection, RPLND)
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Ⅰ期精原细胞瘤的治疗
推荐意见 1．Ⅰ期精原细胞瘤在行根治性睾丸切除术后
推荐进行主动脉旁区域或联合同侧髂腹股沟区 域的中等剂量(20～24Gy)辅助放疗，不推荐 预防性纵隔照射。 2．单周期卡铂辅助化疗(AUC =7)-卡铂计量 =7xGFR+25mg相比辅助放疗亦是合理的选 择。 3．对于随访依从性好、有相应经济能力的Ⅰ 期精原细胞瘤患者，如果患者同意，可在根治 性睾丸切除术后进行严密监测。
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Ⅰ期非精原细胞瘤的治疗
临床Ⅰ期非精原细胞瘤(non-seminoma
germ cell tumor，NSGCT)的治疗主要是
指对原发肿瘤行根治性睾丸切除术后根 据患者具体情况进行腹膜后淋巴结清扫 术、辅助化疗(adjuvant chemotherapy)或 监测(surveillance)。
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生存率
睾丸肿瘤的生存率发生很大的变化，从20世纪 60年代的60%～65%到90年代的90%以上，睾 丸肿瘤的治疗已经成为实体肿瘤综合治疗的成 功典范。
睾丸肿瘤治愈率的提高依赖于正确的临床和病 理分期，影像学的进展和血清肿瘤标志物检测 的改善，手术方法的进步，化疗方案的正确选 择，以及放射治疗的进展。
氢酶
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为了临床应用方便，AJCC根据以上标准制定了简化分期。
睾丸肿瘤的简化分期
分期
标准
0
pTis
N0 M0
S0
Ⅰ
任何pT
N0 M0
Sx
Ⅰa
pT1
N0 M0
S0
Ⅰb
pT2-4
N0 M0
S0
Ⅰs
任何pT N0 M0
S1-3
Ⅱ
任何pT
N1-3 M0
Sx
Ⅱa
任何pT N1 M0
S0-1
Ⅱb
任何pT N2 M0
原发肿瘤(T)：
pTx 原发肿瘤无法评价(未行睾丸切除则用Tx) pT0 无原发肿瘤的证据(如睾丸瘢痕) pTis 曲细精管内生殖细胞肿瘤(原位癌) pT1 肿瘤局限于睾丸和附睾，不伴有血管/淋巴管浸润，可以浸
润睾丸白膜但是无鞘膜侵犯
pT2 肿瘤局限于睾丸和附睾，伴有血管/淋巴管浸润，或者肿瘤 通过睾丸白膜侵犯鞘膜
retroperitoneal lymph node dissection, NS-RPLND)
3. 辅助化疗
目前多采用以顺铂(Cisplatin, DDP)为中心的联合化疗方案。DDP 能与DNA结合并破坏其功能，从而抑制肿瘤细胞内DNA合成达 到治疗目的。
临床常用的化疗方案 ：PVB方案 、 BEP方案 、EP方案 、 VIP方 案(挽救性治疗方案) 。
S2 AFP1000～10000 ng/ml，或HCG 5000～50 000 IU/L，或 LDH正常值上限的1.5～10倍
S3 AFP＞10000 ng/ml，或HCG＞50 000 IU/L，或LDH＞正常 值上限的10倍。
AFP =甲胎蛋白，HCG =人绒毛膜促性腺激素，LDH =乳酸脱
N1 转移淋巴结最大径线≤2cm
N2 转移淋巴结最大径线＞2 cm，但≤5cm
N3 转移淋巴结＞5cm
病理区域淋巴结(PN)：
pNx 区域淋巴结转移情况无法评价
pN0 没有区域淋巴结转移
1 转移淋巴结数≤5个，且最大径线≤2cm
pN2 单个转移淋巴结，最大径线＞2 cm，但≤5cm；或者5个以 上≤5cm的阳性淋巴结；或者存在扩散到淋巴结外的证据
法监 测
监 辅助化疗
测
2疗程
BEP/EP
如果无法 监测和化疗
如果无 法化疗
保留神 经的 RPLND
其他性索/性腺间质肿瘤
——未完全分化型
——混合型
包含生殖细胞和性索/性腺间质的肿瘤(性腺母细胞瘤)
3．其他非特异性间质肿瘤
卵巢上皮类型肿瘤
集合管和睾丸网肿瘤
非特异间质肿瘤(良性和恶性)
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三、睾丸肿瘤的分期
有病理检查方为确定TNM的最低要求。否则用 Tx、Nx、或Mx表示。
目前也有一些保留睾丸组织手术的报道 。
选择保留睾丸组织的手术一定要与患者和家属充分沟通， 而且该种治疗方案尚未有大规模病例报道。
虽然经阴囊睾丸穿刺活检在远处转移和生存率方面和根 治性睾丸切除术相比没有显著性差异，但是局部复发率明 显升高，因此，经阴囊的睾丸穿刺活检一直不被大家所认 可。
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推荐意见
一种以上组织类型肿瘤(混合型)—说明各种成分百分比。
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2．性索/性腺间质肿瘤
间质细胞瘤
恶性间质细胞瘤
支持细胞瘤
——富含脂质型(lipid-rich variant)
——硬化型
——大细胞钙化型
恶性支持细胞肿瘤
颗粒细胞瘤
——成人型
——幼年型
泡膜细胞瘤/纤维细胞瘤
pN3 转移淋巴结＞5cm
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远处转移(M)：
Mx 远处转移情况无法评价
M0 无远处转移
M1 远处转移
M1a 区域外淋巴结或者肺转移
M1b 其他部位转移
血清肿瘤标志物(S)：
Sx 无法评价标志物
S0 标志物水平不高
S1 AFP＜1000 ng/ml，且HCG＜5000 IU/L，且LDH＜正常值 上限的1.5倍
4. 监测
2008年EAU和NCCN的睾丸肿瘤诊疗指南中均推荐根据有无血管
和淋巴管浸润制定相应的风险适应性治疗方案 。
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Ⅰ 期
NSG CT
患 者 根 治 性 睾 丸 切 除 术 后 治 疗 方 案
临床I期NSGCT
低风险 无血管和淋巴管浸润
1
高风险 有血管和淋巴管浸润
2
标准 处理
如果 无
任何部位原发； 且无肺外器官转移； 且AFP正常； HCG和LDH可以为任意值； 任何部位原发； 且肺外器官转移； 且AFP正常； HCG和LDH可以为任意值；
纵隔原发；
或肺外器官转移；
预后不良 或AFP＞10000 ng/ml；
无
或HCG＞50000 IU/L；或LDH＞正常值
上限的10倍； 注：该分期系统用于转移性睾丸肿瘤，包括非精原细胞瘤和部分精原细胞瘤12
可以检测到小于2cm的淋巴结。 4.MRI 5.PET(正电子发射计算机断层显像) (三) 血清肿瘤标志物检查 血清肿瘤标志物对诊断、分期和预后有重要作用。
主要包括：甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素(HCG)和乳
酸脱氢酶 (LDH)，其中LDH主要用于转移性睾丸肿瘤患者的检 查。 血清肿瘤标志物在睾丸肿瘤诊断中具有重要价值，但是肿瘤标志 物不升高的患者也不能完全除外存在睾丸肿瘤的可能。 13
2
危险因素
睾丸肿瘤的发病原因目前尚不十分清楚，根据 流行病学分析有多种危险因素。
先天因素： 隐睾或睾丸未降、家族遗传因素、Klinefelter综
合征、睾丸女性化综合征、多乳症以及雌激素分泌 过量等。 后天因素： 一般认为与损伤、感染、职业和环境因素、营 养因素以及母亲在妊娠期应用外源性雌激素过多有 关。 基因学研究表明睾丸肿瘤与12号染色体短臂异 位有关，P53基因的改变也与睾丸肿瘤的发生具有 相关性。
睾丸肿瘤诊断治疗指南
朱志全
1
一、流行病学与病因学
（一）睾丸肿瘤是少见肿瘤，占男性肿瘤的 1%～1.5%，占泌尿系统肿瘤的5%。其发病率 在不同地区、不同种族具有明显的差异。我国发 病 率 为 1/10 万 左 右 ， 占 男 性 全 部 恶 性 肿 瘤 的 1%～2%，占泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%～9%。 （二）双侧睾丸肿瘤占1%～2%。绝大部分病例 是生殖细胞肿瘤，占90%～95%。生殖细胞肿瘤 已经成为15～35岁男性最常见的实体肿瘤。
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Ⅰ期非精原细胞瘤的治疗
1.原发肿瘤的治疗
（1) 根治性睾丸切除术
（2) 保留器官手术(organ-preserving surgery)
2. 腹膜后淋巴结清扫术
对临床Ⅰ期的NSGCT患者行RPLND可以对肿瘤进行更加准确的 病理分期。
推荐采用保留神经的腹膜后淋巴结清扫术(nerve-sparing
pT3 肿瘤侵犯精索，有或没有血管/淋巴管浸润 pT4 肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管/淋巴管浸润
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临床区域淋巴结(N)：主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，在阴
囊手术后同侧腹股沟淋巴结也包括在内。邻区淋巴结是指盆腔内 淋巴结、纵隔和锁骨上淋巴结。
Nx 区域淋巴结转移情况无法评价
N0 没有区域淋巴结转移
PALP（胎盘碱性磷酸酶）可以作为精原细胞瘤检测的
一个参考指标。
4. 根治性睾丸切除术 睾丸生殖细胞肿瘤患者均应行腹 股沟探查及根治性睾丸切除术，可疑患者在行腹股沟探 查术时可进行术中冰冻活检。保留睾丸组织手术必须在 与患者及家属充分沟通后在严格适应证下进行，且目前 尚处于探索阶段。经阴囊活检一般不予以推荐。
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二、睾丸肿瘤的分类
根据目前临床应用情况，推荐使用改良的2004年 国际卫生组织(WHO)指定的分类标准。
1．生殖细胞肿瘤 曲细精管内生殖细胞肿瘤 精原细胞瘤(包括伴有合体滋养细胞层细胞者) 精母细胞型精原细胞瘤(注意精母细胞型精原细胞瘤伴有肉瘤样
成分) 胚胎癌 卵黄囊瘤(内胚窦瘤) 绒毛膜上皮癌 畸胎瘤(成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有恶性成分)