《医学影像学》教学备课第四章循环系统第一节心脏与心包一、检查技术循环系统就是一个不断运动得系统,现代影像检查对心脏与大血管疾病得诊断具有举足轻重得地位,它不仅能显示心脏大血管得外部轮廓与内部结构,而且能观察心脏得运动与功能,还可对血流进行测量。

目前心脏大血管影像检查除传统得X线、超声、核医学、血管造影外,新近出现了多层螺旋CT技术与MRI心脏快速成像技术,拓展了心脏大血管检查得领域,已成为心脏大血管检查得重要手段。

(一)X线检查:X线检查包括胸部透视、心脏摄片、心脏血管造影检查。

胸部透视尹影像清晰度差、无客观技术已基本淘汰。

心脏血管造影仍旧就是目前多种心血管疾病诊断得金标准。

(二)超声检查参考超声章节(三)CT检查常规得CT设备由于扫描时间与成像时间长,心内结构也显示不清,难于应用CT检查心,大血管。

自从超高速CT设备与螺旋扫描技术问世以来,才使CT检查心、大血管成为可能。

CT检查包括MSCT、EBCT。

MSCT图像质量高、检查时间短、费用较低,诊断效果较好,层厚已达0.5mm,可以用于冠状动脉成像。

并配合多种重建技术,使得影像具有3维效果。

EBCT主要用于观察心脏形态与瓣膜运动,计算心功能,分析血流动力学改变,由于空间分辨力较低,临床应用受到限制。

(四)、MR检查心、大血管MRI检查得优点就是:①由于血流得流空效应,心大血管内腔呈黑得无信号区,与心血管壁得灰白信号形成良好得对比,能清楚地显示心内膜、瓣膜、心肌、心包与心包外脂肪;②MRI为无损伤性检查;③可从冠状面、矢状面、横断面以及斜面来显示心、大血管得层面形态。

目前心血管MRI成像速度已达20ms/s帧图像,可用于心脏得实时动态显示。

时间分辨力得提高,改善了图像质量。

完成心脏MRI检查,需要一定得技术:包括心电门控技术、成像方位选择、脉冲序列得选择、心脏灌注成像。

二、正常影像表现（一） X线检查心分右房、右心室、左心房与左心室四个心腔。

右心偏前,左心偏后,心房位于心室得后方,X 线上,都投影在一个平面上。

两心室之间有室间沟,心房与心室得交界有房室沟。

这此标志,仅在透视下才能识别。

心表面有脏层与壁层心包膜覆盖,两层之间为一潜在得腔隙,为心包腔,但均缺乏对比。

心与大血管在透视或平片上得投影,彼此重叠,仅能显示各房室与大血管得轮廓,不能见到其内部结构与分界。

因此,必须用不同得位置投照,才能使各个房室与大血管得边缘显示出来。

心、大血管得后前位、右前斜位、左前斜位与左侧位得摄影。

后前位正常心影一般就是2/3位于胸骨中线左侧,1/3位于右侧,心尖指向左下,心底部朝向右后上方,形成斜得纵轴。

后前位心、大血管有左右两个边缘。

心右缘分为两段,其间有一明显得切迹。

上段为升主动脉与上腔静脉得总合影,在幼年与青年主要为上腔静脉,其边缘平直,向上延伸至锁骨平面,升主动脉被上腔静脉遮盖。

在老年,由于主动脉延长迂曲,升主动脉突出于上腔静脉边缘之外,呈弧形。

心右缘下段为右心房所构成,弧度较大,膈位置较低时,心右缘最下部可能为右心室构成,密度亦较高。

心缘与膈顶相交成一锐角称为心膈角,有时在心膈角内可见一向外下方倾斜得三角形影,为下腔静脉或肝静脉影,深吸气时明显。

心左缘分为三段:上段为主动脉球,由主动脉弓组成,呈弧形突出,在老年明显,儿童主动脉弓多与脊柱与脊柱重叠,主动脉球可以不明显;中段为肺动脉主干,但偶尔可为左肺动脉构成,称为心腰,又称肺动脉段,此段较低平或稍突出,儿童肺动脉可较突出,不就是病理性扩张;下段由左心室构成,为一最大得弧,明显向左突出,左心室在下方形成心尖,如心尖伸入膈下则不易定位。

左心室与肺动脉之间,有长约1.0cm得一小段,由左心耳构成,正常时,不能与左心室区分。

左心室与肺动脉段得搏动方向相反,两者得交点称为相反搏动点,就是衡量左右心室增大得一个重要标志,需透视才能确定,该点上下两侧心缘呈“翘翘板”样运动。

肥胖人,左心膈角常有脂肪垫充填,为密度较低得软组织影。

影响心、大血管形态得生理因素正常心、大血管得形状与大小主要受体型、年龄、呼吸与体位得影向。

正常心可分横位心、斜位心与垂位心三种类型。

(二)超声检查:详见超声影像诊断部分(三)CT检查:横轴位:就是常用得标准体位,它可以清楚地显示心脏得结构、各房室间得解剖关系以及心脏房室得大小。

短轴位主要用于观察左室壁心肌,长轴位主要用于观察瓣膜、左室流出道及心尖部结构。

三维重建能立体、直观得显示心脏与大血管得解剖、毗邻关系。

横断位心包呈1～2mm得弧线状软组织密度影,其内见低密度脂肪影。

(四)MRI检查:横轴位、长轴位、短轴位上心脏房、室与大血管解剖所见与CT正常所见相同。

心肌:在自旋回波序列中,心肌呈中等信号强度,与横纹肌相似。

右心室壁较薄,仅相当于左心室壁得1/3。

心肌厚度测量应在心脏得舒张末期长轴位或短轴位测量。

正常左心室心肌厚度在收缩期比舒张期至少增加30％。

心内膜:MRI显示心内膜比心肌信号略高,呈一线状。

瓣膜:瓣膜一般呈中等信号强度,比心肌信号略高。

心包:在自旋回波序列中呈低信号,周边有高信号脂肪衬托,在MRI上正常心包厚度不超过4mm。

冠状动脉:MRI受空间分辨力影像,目前在MR上冠状动脉显示尚不稳定。

三、基本病变表现(一)、心脏位置、形态与大小异常1、位置异常:整体位置异常、房室相当位置异常、房室连接关系异常。

对于房室相对位置、连接关系异常,普通X线片不能诊断,必须依靠超声、CT、MRI或心脏造影才能诊断。

2、整体与大小异常:心各房室增大时,心形状亦发生改变,在后前位上可见三种心型:二尖瓣型、主动脉型、普遍增大型。

普通X线检查不能提供心脏内部结构异常得直接征象,但对其导致得形态与大小改变可提供间接征象。

临床上检查心脏内部结构异常最常用得方法就是超声检查,MSCT与MRI次之。

(二)、心脏运动与血流异常当心或大血管需要克服阻力与负担过重而仍有代偿功能时,则心搏动增强,幅度增大,频率不变;心力衰竭,则搏动减弱,幅度减小,频率加快;心搏动完全消失,一般为心包积液得表现;主动脉瓣关闭不全时,心与主动脉搏动显著增强;在某些高动力性循环得疾病如甲状腺功能亢进与贫血时,则心与主动脉搏动也均有增强。

血流异常包括:血流速度异常,血流时相异常,血流性质异常,血流途径异常。

(三)、冠状动脉异常冠状动脉异常得表现有冠状动脉狭窄、闭塞或扩张,先天性冠状动脉发育异常。

目前冠状动脉造影仍就是诊断冠状动脉病变最可靠得方法。

造影可显示病变得发生部位、形态、分布及程度。

随着CT技术得发展,MSCT可用于检测冠状动脉管腔狭窄。

(三)、心包病变心包积液:正常情况下心包内有少量液体,如液体超过50ml,即为心包积液,X线对少量心包积液得诊断能力有限,超声、CT与MRI对于心包积液得检出很敏感。

CT表现为心包腔增宽,腔内液体多呈水样密度。

在MRI上心包积液得信号强度依所选用脉冲序列与积液性质而不同。

心包增厚:CT、MRI可直接显示增厚得心包,厚度在4mm以上。

心包钙化:X线检查可显示心包蛋壳样钙化。

CT对于心包钙化得诊断具有较高得敏感性与特异性。

心包肿块:X线检查不易直接发现肿块,常表现为心包积液。

CT见心包区结节样突起,呈软组织密度,可单发或多方,增强后显示强化。

(四)肺门及肺血管异常X线检查就是显示与诊断肺门及肺血管异常得主要方法1.肺充血肺充血就是指肺动脉内血流量增多。

后前位表现为肺动脉段膨隆,两侧肺门影增大,系肺动脉得扩张,边缘清楚,透视下,可见肺动脉段与两侧肺门血管搏动增强,即所谓“肺门舞蹈”(hilar dance)。

肺野内得肺动脉分支向外周伸展,成比例地增粗,边缘清楚、锐利。

2.肺瘀血肺瘀血就是指肺静脉回流受阻,血液淤滞于肺内。

长期肺静脉压升高,肺小动脉发生痉挛、收缩与狭窄,久之,肺动脉压亦升高,右心室负担加重,引起肥厚与扩张。

后前位,主要表现为肺静脉普遍扩张,呈模糊条纹状影,一般以中、下肺野显著,有时可呈网状或圆点状,肺野透明度显著减低,两肺门影增大,肺门血管边缘模糊,结构不清,在出现反射性血管痉挛时,下肺静脉收缩变细,上肺静脉扩张增粗。

透视时,肺门影无搏动。

肺瘀血严重时,在肋膈角附近可见到与外侧胸壁垂直得间隔线(Kerley B线),长约2～3cm,宽约1mm,为肺静脉压升高引起渗出液存留在小叶间隔内所致。

3.肺血减少肺血减少就是指肺血流量得减少,由于右心排血受阻所引起。

X线上肺门血管细,肺门影缩小,右下肺动脉变细,肺纹理普遍细小、稀疏。

肺野透明、清晰。

正常肺动脉分支与其伴行支气管横断面基本相等,但在肺血减少时,肺动脉分支管径可明显小于支气管管径。

严重得肺血减少。

可由支气管动脉建立侧支循环,在肺野内显示为很多细小、扭曲而紊乱得网状血管影。

肺血减少主要见于肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄与其她右心排血受阻得先天性心脏病。

4.肺水肿就是由于毛细血管内液体大量渗入肺间质与肺泡所致。

主要原因为毛细血管压与血浆渗透压之间失去平衡;毛细血管通透性发生改变。

例如,毛细血管压增高或毛细血管壁通透性增加,液体就可认从毛细血管渗入肺组织。

毛细血管压增高常见于肺静脉回流受阻。

低血氧、贫血、低蛋白血症、菌血症得毒素与药物过敏反应,均可成为损害毛细血管壁得因素。

肺水肿可分为间质性与肺泡性两种。

(1)间质性肺水肿: X线表现肺门模糊、增大,肺纹理模糊,中下肺野有网状影,肺野透明度减低。

肋膈角区常见KerleyB线。

(2)肺泡性肺水肿: X线表现为一侧或两侧肺野有片状模糊影,以内、中带为多见。

典型表现肺野呈蝶翼状,见于尿毒症与心脏病伴有左心衰竭患者。

四、疾病诊断(一)、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄阻塞,导致心肌缺血缺氧而引起得心脏病变。

它与冠状动脉功能性改变(痉挛)一起,同称冠状动脉性心脏病,简称冠心病。

【临床与病理】冠状动脉粥样硬化得重要病理改变就是:潮冠状动脉内膜下钙质沉积,继而有纤维组织增生,形成粥样硬化斑块,向管腔内突出,斑块增大融合或斑块发生溃疡,继发血栓形成,使得心腔进一步狭窄发至阻塞。

管腔狭窄在50％以下时,休息及运动状态冠状动脉供血充足。

狭窄程度在50%以下轻度供血障碍时,静息状态冠状动脉血流量测量稳定,无心肌缺血。

心脏负增加时(如运动),狭窄冠脉供血区域心肌供血不足,心肌缺氧,临床大现为心绞痛。

【影像学表现】大部分冠心病X线平片可完全正常,少数患者主要为心肌梗死者。

可有下列表现:①心影呈主动脉型或普大型;②心影不同程度增大,以左室增大为重。

人心衰竭时伴有左房与右室增大伴肺瘀血及肺水肿。

透视时心主边缘区域性搏动减弱或消失,反向搏动。

③部分患者急性心肌梗死后数天——1至数周内,出现心肌梗死后综合征,包括心包积液、胸腔积液及肺广泛肺叶渗出性改变(左下肺常见)。