流行病学
罕见的血液系统肿瘤，发生率占所有NHL的 2-3%，占颅脑肿瘤的 3％ 好发于中老年人，(median age 60)；HIV阳性 者的起病年龄较低(median age 40) 男性多见，男:女约 ( 1.2-1.7 ):1，中位生存期 约 3 个月 在有免疫缺陷的HIV患者中PCNSL占1.6%9.9% （ CD4细胞计数< 100 cells/μL更多见）
pr多发性骨髓瘤致癌蛋白-1 otein 1)
BCL-6（原癌基因-6） Vimentin: 波形蛋白
EMA:上皮细胞膜抗原 CD34:内皮细胞标记物
阳性 (生发中心B细胞) 阳性
阴性 阴性
New approaches in primary central nervous system Chin Clin Oncol. 2015 March ; 4(1): 11.
影像学表现
棘征（尖角征） • 淋巴瘤
脐凹征（缺口征） • 淋巴瘤
蝴蝶征
(Butterfly Sign)
• 胼胝体淋巴瘤
MRS：magnetic resonance spectroscopy
Cho升高
• 肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷酸胆碱 酯酶升高
NAA • 肿瘤细胞沿组织间隙浸润性生长，单 位体积内神经元细胞减少 中度降低 Lac升高 Lip升高
鉴别诊断
PCNSL Vs 胶质瘤
PCNSL
CT略高密度灶或等密度灶 无钙化 明显强化 幽灵病灶 激素治疗敏感
胶质瘤
CT平扫常为低密度灶 分化好的胶质瘤常有钙化 强化不如 PCNSL明显 侵润性病灶 激素治疗无明显改善
PCNSL Vs 转移瘤
PCNSL
单发或多发病灶 大脑，小脑、脊髓、脑膜
转移瘤
多为多发病灶 多位于灰白质交界处
是炎症还是淋 巴瘤 是PCNSL还是 淋巴瘤累及 CNS
• 停用激素至少 1周后再行组织活检， 切忌轻易诊断泡沫细胞反应而延误 病情。 • 行髓鞘染色和免疫组化染色（神经 微丝蛋白染色）以判断病灶内髓鞘 和轴索状态。
• 网状纤维染色显示肿瘤细胞被网状 纤维包绕的特征性表现。
• 考虑为 PCNSL，建议进行全身检查以 排除系统性淋巴瘤累及CNS的可能。
女，45岁，大B细胞 淋巴瘤。1H-MRS显 示病变区胆碱复合 物（Cho）峰明显升 高，N-乙酰天冬氨 酸（NAA）峰明显 下降，出现倒置的 乳酸（Lac）峰。
PET/CT
• 由于淋巴瘤组织的代谢高，无氧酵解增强，PET/CT常 表现为 18F-氟脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose , 18 F-FDG ）高摄取； • SUVmax（最大标准化摄取值）达到15 即可确诊为淋巴 瘤； • PET/CT诊断淋巴瘤的灵敏度大于90% 。
Primary cauda equina lymphoma:case report and literature review[J].Nagoya J Med Sci,2014,76(3-4):349-354．
直角脱髓鞘征 • 多发性硬化
病灶常见位置为侧脑室旁白质（>80%）、胼胝体、视觉通路、脑干。 侧脑室旁的病灶长轴与脑室“垂直”分布，称为“直角脱髓鞘征”。
诊断
脑脊液细胞学诊断敏感度为 15-31%，取脑脊液 5ml以上立刻送检可提高阳性检出率
脑脊液中趋化因子配体CXCL-13或 IL-10可能是 有效的诊断标志物 (敏感度 84.2%,特异度90.5%)
高水平血清内源性非编码的微小RNA-222有利于 早期发现大B细胞淋巴瘤
CXCL13 plus interleukin 10 is highly specific for the diagnosis of CNS lymphoma. Blood,2013,121(23):4740-4748. Serum microRNAs in HIV-infected individual as pre-diagnosis biomarkers for AIDS-NHL.J Acquire Immune Defic Syndr, 2014,66(2):229-237. The CSF IL-10 concentration is an effective diagnostic marker in immunocompetent primary CNS lymphoma and a potential prognostic biomarker in treatment-responsive patients. Eur J Cancer.,2016 Jul;61:69-76.
随病程延长强化越显著
MRI急性期（半个月左右） 以团状或条片状强化为多； 亚急性期环形或Ｃ 形增强， 少数团块强化，
随病程延长强化变淡
PCNSL Vs PCNSV PCNSL
部分患者存在免疫抑制状态 无特殊
PCNSV
高场强MRI可见管壁强化
病灶多种强化表现
脑血管造影显示多数肿瘤病 可见动脉狭窄、扩张和受阻， 灶无血管区，邻近病灶的血 也可以表现为动脉串珠样改 管移位等占位征象较轻 变和动脉瘤形成 PET/CT表现为高摄取。 低摄取
Dawson手指征
(Dawson’s Fingers Sign )
• 多发性硬化
点线征
（ Dot-Dash Sign）
• 多发性硬化
矢状位正中层面T2FLAIR，显示胼胝体下室管膜表面出现圆点呈串珠 样排列，为“点线征”。
The Ependymal “Dot -Dash” Sign: An MRImaging Finding of Early Multiple Sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol 26:2033–2036, September 2005
诊断原则
• 以颅内或椎管内病变症状为首发表现； • 病理、组织形态学、免疫组化证实； • 排除继发性病变 如淋巴结、血液、骨髓等部位的病 变； • 活检确诊后3个月未发现全身其他部位肿瘤。
病理诊断原则
• 立体定向组织活检优于外科手术 • 单纯眼内：玻璃体活检、最好联合视网膜下或脉络膜 视网膜活检 • 立即固定送检 • 活检前尽可能避免使用激素，或停用激素治疗至少1周 后再活检
原发中枢神经系统淋巴瘤
（Primary Center Nerve System Lymphoma）
起源于神经系统的非霍奇金淋巴瘤（NHL）
恶性程度高，病情发展迅速，预后差
免疫表型多为弥漫性大B细胞型(95%)，少 数为 T细胞型(2%)
近年来， PCNSL的发病呈上升趋势
Primary central nervous system lymphomas and related diseases:Pathological characteristics and discussion of the differential diagnosis. Neuropathology 2016;36:313-24. Trends in primary central nervous system lymphoma incidence and survival in the U.S. Br J Haematol. 2016;174:417-24.
激素
• PCNSL对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作用。 • 48 小时内可检测到病变缩小，撤去激素后疾病迅速复 发。有“幽灵瘤”之称。 • 对激素治疗快速反应不具备 PCNSL的诊断意义，神经 类肉瘤或多发性硬化患者也可以出现 • 姑息性治疗可使用激素措施 • 活检前尽量避免使用
弥漫性大 B细胞性淋巴瘤，HE400
免疫组化
LCA: 白细胞共同抗原
GFAP: 神经胶质纤维酸性蛋白
(glial fibrillary acidic protein)
阳性
阴性，与胶质母细胞 瘤可以鉴别 阳性 (非生发中心B细 胞)
MUM-1: (multiple myeloma oncogene
病因
病毒感染
• 病毒感染引起免疫缺陷，B 淋巴细胞脱离 免疫监视，以单克隆的方式过度增殖，进 入中 CNS。
• 淋巴结内的淋巴细胞及结外的B 细胞被激 活导致间变，发展为肿瘤细胞，随血液循 环进入CNS。 • 颅内血管中未分化的多潜能干细胞分化为 肿瘤细胞，形成肿瘤细胞在血管鞘内的特 有结构。 • 抑制凋亡基因Bcl-2高表达者，患病风险更 高，而Bax和Bcl-x 基因在PCNSL中呈低表 达。
激活间变
干细胞 分化
凋亡基因
表达
临床表现
Primary Central Nervous System Lymphoma PART 1: Epidemiology, Diagnosis, Staging, and Prognosis. Oncology Journal, Jan 15, 2018.
病理
开环征
(Open-Ring Sign )
• 多发性硬化
治疗
化疗
病理诊断
放疗
手术
干细胞
治疗：化疗
甲氨蝶呤（MTX）
• 治疗 PCNSL疗效确切 • 二氢叶酸还原酶抑制剂，通过抑制DNA和RNA合成而抑 制肿瘤细胞增殖 • 周期特异性药物，对S期有较强作用，不影响休止期细 胞，呈时间依赖性，选择性较差 • 可透过血脑屏障 • 副作用影响细胞生长活跃的口腔及胃肠粘膜：骨髓抑 制、粘膜溃疡、胃肠道反应、肝肾功能受损
Age, gender, and racial differences in incidence and survival in primary CNS lymphoma. Br J Cancer 2011;105:1414-8. Temporal trends in presentation and survival for HIV-associated lymphoma in the antiretroviral therapy era. J Nat Cancer Inst. 2013;105:1221-9.