2015 年手卫生质量持续改进记录表（第 1 季度）
改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。

计划存在问题：
1、没有非手触式开关
2、未能严格按照“七步洗手法”要求洗手
原因分析：
1、手卫生意识不强
2、工作繁忙，未能养成良好的手卫生习惯预期目标：
增强手卫生意识，提高手卫生依从性
实施1、对全院医务人员进行手卫生相关知识培训
2、在所有洗手水龙头处张贴彩色标准洗手流程图
3、定期或不定期督促检查洗手执行情况
4、各科室设置院感员，发放表格进行手卫生依从性调查。

检查效果评估：
科室医务人员手卫生意识不断提高，手卫生依从性达到70.7%
处总结，下一步工作计划：手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。

调查表填写不规范，今后要进一步增强科室医务人员手卫生意识，手卫生
理依从性超过85%
2014 年手卫生质量持续改进记录表（第 2 季度）
改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。

计划存在问题：
1、部分人员对手卫生知识的理解不够，对手卫生
的重要性认识不足
2、洗手设施不全，对科室人员手卫生依从性造成了一定的影响
原因分析：
1、部分人员对手卫生的认识存在严重偏差
2、手卫生设施不完善
3、监督力度不够，管理上重视不够
预期目标：
继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过90%
实施1、进一步加强科室医务人员手卫生知识培训
2、申购长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸
3、建立科室医务人员手卫生监督机制
检查效果评估：
科室医务人员手卫生意识不断提高，手卫生依从性达到79.7%
处理总结，下一步工作计划：
手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。

今后要进一步增强科室医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过85%
蜀都乳腺医院
医务人员手卫生管理制度
为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生》的要求，制定本制度。

一、医务人员禁留长指甲，上班时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。

二、临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊室要有流动水洗手设施，开关采用非触式。

不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。

三、肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医用洗手液。

四、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。

擦手毛巾应保持清洁，干燥，一用一消毒。

五、洗手指征
1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
5、医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

六、洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。

七、手消毒指征
1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
2、出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、、护理或者处理传染病人污物之后；
5、需双手保持较长时间抗菌活性时。

八、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。

刷手或泡手时间必须符合要求。

具体方
法见《医院消毒技术规范》。

九、外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。

十、用于刷手的海绵、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。

十一、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

十二、外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式。

十三、手卫生和消毒效果监测每月1次。

当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测，监测的结果应符合国家有关规定。

护理部 2014.1修订。