时 时 时 时
分 分 分 分
工作地点保留带电部分和补充安全措施: 值班负责人签名： 工作负责人签名： 年 月 日
工作许可人签名： 时 分。工作票签发人签名：
离去，变更 月 日
为工作负责人, 变动时间 时 分
值班负责人签名： 年 月 日 时 分结束, 接地线共 值班负责人签名： 组已拆除。
9、工作终结：工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 工作负责人签名： 10、备注： 主管科长：
调度主任：
总工程师：
日 期：
时Leabharlann 分下列由工作票签发人填写 应拉（合）断路器（开关）和隔离开关（刀闸）(注明顺序及编号)：
下列由工作许可人（值班员）填写 已拉（合）断路器（开关）和隔离开关（刀闸）(注明顺序及编号)：
应装（拆）接地线、应分（合）接地刀闸（注明确实顺序、地点、名称）:
已装（拆）接地线、应(分)合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地顺序及编
华亭煤业集团公司东峡煤矿井下变电所6KV停送电工作票(第一种） 华亭煤业集团公司东峡煤矿井下变电所6KV停送电工作票(第一种） 停送电工作票
第 1、工作负责人（监护人）： 2、工作班人员： 3、工作内容和工作地点： 4、计划工作时间： 自 5、安全措施： 班 组： 等共 人。 号
年
月
日
时
分 至
年
月
日
应设（拆）遮拦、应挂（拆）标示牌（注明地点顺序）：
已设（拆）遮拦、应挂(拆)标示牌（注明地点顺序）：
工作票签发人签名： 收到工作票时间： 值班负责人签名： 6、许可开始工作时间： 7、工作负责人变动：原工作负责人 8、工作票延期：有效期延长到： 工作负责人签名： 年
年 年 年 年
月 月 月 月
日 日 日 日