已拉（合）断路器（开关）和隔离开关（刀闸）(注明顺序及编号)：
应装（拆）接地线、应分（合）接地刀闸（注明确实顺序、地点、名称）: 已装（拆）接地线、应(分)合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地顺序及编号）:
应设（拆）遮拦、应挂（拆）标示牌（注明地点顺序）：
已设（拆）遮拦、应挂(拆)标示牌（注明地点顺序）：
8、工作票延期：有效期延长到： 工作负责人签名：
年月
日
时
9、工作终结：工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 工作负责人签名：
10、备注：
分 值班负责人签名：
年月
日 时 分结束, 接地线共 组已拆除。
值班负责人签名：
主管负责人：
调度主任：
总工程师：
日 期：
哈密新捷天然气利用工程10KV高压（停/送）操作票
票号：
1、工作负责人（监护人）：
班 组：
2、工作班人员：
等共 人。
3、停送电原因：
4、工作内容和工作地点：
5、计划工作时间：
自
年
月
日
时
分至
年
月
日时
分
6、安全措施：
下列由工作票签发人填写
下列由工作许可人（值班员）填写
应拉（合）断路器（开关）和隔离开关（刀闸）(注明顺序及编号)：
工作票签发人签名： 收到工作票时间： 值班负责人签名： 6、许可开始工作时间：
7、日
离去，变更
时 分 工作地点保留带电部分和补充安全措施:
时分
时 分 值班负责人签名：
时 分 工作负责人签名：
工作许可人签名：
为工作负责人, 变动时间 年 月 日 时 分。工作票签发人签名：