（建设单位项目负责人）
年月日
1105×1100×490 mm
基础平面上
不平度
每米
5mm2 mmຫໍສະໝຸດ 全长10 mm7 mm
预留地角
螺栓孔
中心位置
±10 mm
7 mm
深度
+20 mm
8 mm
孔垂直度
10 mm
5 mm
基础外观检查情况
要求基础表面平整、
抹灰光滑
符合要求
基础砼强度等级
C20
26.8MPa
检查结论
经检查，地下一层水泵基础位置，实测各项数据均符合设计及施工质量验收规范要求。
土建技术负责人：
质量检查员：
年月日
经检查，地下一层水泵基础位置，实测各项数据均符合设计及施工质量验收规范要求。
设备安装技术负责人：
质量检查员：
年月日
移交单位及接收单位检查结果情况属实，同意验收。
土建监理工程师：
（建设单位项目负责人）
年月日
移交单位及接收单位检查结果情况属实，同意验收。
安装监理工程师：
设备基础交接验收记录SN2.9
工程名称
××工程
建设单位
分项工程名称
给水设备安装
施工单位
设备型号
IS80-65-160A
图号
谁施××
项目名称
设计、规范允许偏差
实测数值
基础坐标纵、横轴线
±20 mm
纵10mm
横9mm
基础不同点平面标高
-20 mm
-10mm
基础外形尺寸
±20 mm
（1100×1100500mm）