（1)病因和危险因素
病史
（2）起病情况和临床 表现
（3）心理．社会状 况
3 护理评估及护理诊断问题
----护理评估---监测血压、脉搏、呼吸、体温。大脑半球大 面积脑梗死病人因脑水肿导致高颅压，可出 现血压和体温升高、脉搏和呼吸减慢等生命 体征异常。 有无意识障碍及其类型和严重程度。脑血栓 形成病人多无意识障碍，如发病时或病后很 快出现意识障碍，应考虑椎-基底动脉系统梗 死或大脑半球大面积梗死。
4 护理目标、护理措施及依据、预后
2．语言沟通障碍
参见本章第二节“言语障碍"的护理
1.躯体活动障碍
（1)生活、安全及康复护理：详见本章第二节“运动障碍" 的护理： （2）心理护理：因偏瘫、失语及肢体和语言功能恢复速度 慢、需时长，日常生活需依赖他人照顾，可使病人产生焦虑
3．吞咽障碍
护理措施 及依据
TCD对评估颅内外血管狭窄、 闭塞、血管痉挛或侧支循环 建立的程度有帮助。用于溶 栓治疗监测，对判断预后有 参考意义。
2 检查及诊断、治疗要点
----诊断要点----
（1）中、老年病 人，存在动脉粥样
（2）静息状态下 或睡眠中起病，病
（3）偏瘫、失语、 感觉障碍等局灶性
（4）结合CT或 MRI可明确诊断。
护理诊断/ 问题
04
护理目标、护理措施及依据、预后
4 护理目标、护理措施及依据、预后
目标1
目标2
目标3
病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合 进行肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐 步增强
能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握 语言功能训练的方法并主动配合康复活动，语言 表达能力逐步增强
能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞 咽功能训练，营养需要得到满足，吞咽功能 逐渐恢复
表现或应激反应
5）抗血小板聚集
未行溶栓治疗的病人应在发病后48小时内服用阿司匹 林100-325md，但不主张在溶栓后24小时内应用，以 免增加出血风险。急性期过后可改为预防剂量〈100～ 300mg/d）。不能耐受阿司匹林者可口服氯吡格雷 75mg/d
（6）抗凝治疗
常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林。一般不推 荐发病后期急性期应用，抗凝药物科预防脑卒中复发， 组织病情恶化或改善预后。对于长期卧床病人，尤其 是合并高凝状态有深静脉血栓形成和肺栓塞趋势者， 可应用低分、肝素预防治疗。心房颤动者可应用华法 林治疗。
硬化、高血压、高
血糖等脑卒中的危 险因素
前有反复的TIA发
作史
神经功能缺损的症
状和体征在数小时 或数日内达高峰， 多无意识障碍
应注意与脑栓塞和
脑出血等疾病鉴别
2 检查及诊断、治疗要点
----治疗要点----急性期
（1）早期溶栓
在发病后6小时以内进行溶栓使血管再通，及时恢复血 流和改善组织代谢。溶栓治疗是目前最重要的恢复血流
病因及 发病机 制 临床表 现
1.脑动脉粥样硬化
2，脑动脉炎 3．其他
卒中的60%-80%。临床最常见类型
为脑血栓形成和脑栓塞。 1.临床特点
（1）多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者； （2）安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状 或TIA发作； （3）起病缓慢，症状多在发病后10小时或1～2天达高峰； （4）以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主；
03
护理评估及护理诊断问题
3 护理评估及护理诊断问题
----护理评估----
1、病史
A
2、身体评估
B
C
3、实验室及其他检查
3 护理评估及护理诊断问题
----护理评估---了解病人有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高 脂血症、TIA病史，有无脑血管疾病的家族史，有 无长期高盐、高脂饮食和烟酒嗜好，是否进行体 育锻炼等。详细询问TIA发作的频率与表现形式， 是否进行正规、系统的治疗。是否遵医嘱正确服 用降压、降糖、降脂、抗凝及抗血小板聚集药物， 治疗效果及目前用药情况等。 了解病人发病的时间、急缓及发病时所处状态， 有无头晕、肢体麻木等前驱症状。是否存在肢体 瘫痪、失语、感觉和吞咽障碍等局灶定位症状和 体征，有无剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等 全脑症状和体征及其严重程度。 观察病人是否存在因疾病所致焦虑等心理问题； 了解病人和家属对疾病发生的相关因素、治疗和 护理方法、预后、如何预防复发等知识的认知程 度；病人家庭条件与经济状况及家属对病人的关 心和支持度。
2 检查及诊断、治疗要点
----治疗要点----急性期
（7）脑保护治疗
应用胞磷胆碱、钙通道阻滞剂尼莫地平、自由基清除 剂依达拉奉、脑蛋白水解物等药物和采用头部或全身 亚低温治疗，可通过降低脑代谢，干预缺血引发细胞 毒性机制而减轻缺血性脑损伤
〈8）高压氧舱治疗
（1）提高血氧供应，增加有效弥散距离，促进侧支 循环形成；（2）在高压氧状态中，正常脑血管收缩， 从而出现了“反盗血"现象，增加了病变部位脑血液 灌注；（3）脑组织有氧代谢增强，能量产生增多， 加速酸性代谢产物的清除，为神经组织的再生和 神经功能的恢复提供了良好的物质基础。
（9）中医中药治疗
丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可降低
血小板聚集和血液黏滞度、抗凝、改善脑循环。
（10）外科或介人治疗
对大脑半球的大面积梗死，可行开颅降压术和（或） 部分脑组织切除术；伴有脑积水者可行脑室引流； 颈动脉狭窄>70％的病人可考虑颈动脉内膜切除术、
〈11）早期康复治疗
如果病人神经功能缺损的症状和体征不再加重，生命 体征稳定，即可进行早期康复治疗，目的是减少并发 症出现和纠正功能障碍，调控心理状态，为提高病人 的生活质量打好基础。
（2）调整血压
急性期应维持病人血压于较平时稍高水平，以保证 脑部灌注，防止梗死面积扩大
措施，重组组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶是主要溶栓
药物
（3）防治脑水肿
脑水肿常于发病后3· 5天达高峰，多见于大面积梗死。
严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并 发症和主要死亡原因
（4）控制血糖
急性期病人血糖升高较常见，可能为原有糖尿病的
02
检查及诊断、治疗要点
2 检查及诊断、治疗要点
----实验室及其他检查----
血液检查
影像学检查
TCD
血液检查包括血常规、血流变、 血糖、血脂、肾功能、凝血功 能等，这些检查有助于发现脑 梗死的危险因素并对病因进行 鉴别
可直观显示脑梗死的部位、范围、 血管分布、有无出血、陈旧和新鲜 梗死灶等，帮助临床判断组织缺血 后是否可逆、血管状况，以及血流 动力学改变。帮助选择溶栓病人， 评估继发出血的危险程度。 （1）头颅T （2）MRI （3）血管造影
（3）TCI
3 护理评估及护理诊断问题
〖常用护理诊断/问题〗
1.躯体活动障碍与运动中枢 损害致肢体瘫痪有关。 2．语言沟通障碍与语言中 枢损害有关。 3．吞咽障碍与意识障碍或 延髓麻痹有关。
〖其他护理诊断／问题〗
l.有失用综合征的危险与意 识障碍、偏瘫所致长期卧床 有关。 2．焦虑/抑郁与瘫痪、失语、 缺少社会支持及担心疾病预 后有关。 3．知识缺乏：缺乏疾病治 疗、护理、康复和预防复发 的相关知识。
（1）病情评估：观察病人能否经口进食及进食类型（固体 、流质、半流质）、进食量和进食速度，饮水时有无呛咳 ；评估病人吞咽功能，有无营养障碍。 （2）饮食护理：1）体位选择：选择既安全又有利于进食
、抑郁等心理问题，进而影响疾病的康复和病人生活质量。
机 制
脑动脉粥样硬化所致管腔狭窄或血栓形成，通常发生于存在动脉粥样斑块的血管内皮损伤处或 血流产生漩涡的血管分支处，颈内动脉系统约占80％，椎-基底动脉系统约为20％。闭塞好发部位 依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎．基底动脉。血栓形成后，动脉供血 减少或完全中断，若侧支循环不能有效代偿，病变动脉供血区的脑组织则缺血、水肿、坏死、软化， 3-4周后液化坏死的脑组织被清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。 急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成。缺血中心区脑组织已发生不可逆性 损害；缺血半暗带是指梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区，因此区内有侧支循环存在 而可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元，如血流迅速恢复，神经细胞可存活并恢复功能； 反之，中心坏死区则逐渐扩大。治疗时间窗是指脑梗死后最有效的治疗时间，包括：（1）再灌注 时间窗：一般认为是发病后3·4小时以内，最多不超过6小时，进展性卒中可以相应延长；（2）神 经细胞保护时间窗：指在时间窗内应用神经保护药物，可防止或减轻脑损伤，改善预后，可以延长 至发病数小时后，甚至数日。
而管成形术和血管内支期
恢复期治疗 继续稳定病人的病情，高血压病人控制血压，高血脂病人控制血脂等。 恢复期病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进人痉挛性瘫痪，康复治疗是重要的治疗手 段。原则是综合各种康复手段如物理疗法、针灸、言语训练、认知训练、吞咽功能训 练、合理使用各种支具，促进病人患肢随意运动的出现，强化日常生活活动能力 （ADL）训练，为病人早日回归家庭和社会做好必要的准备。
2 检查及诊断、治疗要点
----治疗要点---卒中病人应收人卒中单元。卒中单元（stroke unit，SU）是为卒中病人提供药物治疗、肢 体康复、语言训练、心理康复、健康指导和提高疗效的组织系统，由多科医师参与，包括神 经科专业医生和护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师、心理医生、营养师和社会工 作者。该组织系统将早期规范的康复治疗与急性期神经内科的治疗、护理有机结合，防治各 种并发症，尽可能使脑卒中病人受损的功能达到最大限度改善，从而提高其日常生活活动能 力和社会适应能力。 治疗应遵循超早期、个体化和整体化的原则。 （1）超早期治疗：发病后力争于治疗时间窗内选用最佳治疗方案； （2）个体化治疗：根据病人年龄、病情严重程度、临床类型及基础疾病等采取最适当的治 疗； （3）整体化治疗：采取病因治疗、对症治疗、支持治疗和康复治疗等综合措施，同时对高 危因素进行预防性干预。 重点是急性期的治疗。