学校名称： 校
姓名
学生 情况
学籍号
所在年级
家庭经济困难学生
资助申住址
出生年月
是否 孤儿
是否残疾
家庭总人口数
家庭 适龄未上学或辍学人
情况
数
家长（监护人）姓名
资助 情况
资助方式
免费提供教科书 免杂费
补助贫困寄宿学生生活费 扶志班 总计
劳动力人数
上学人数
家庭年人均纯收入（元）
合计
与申请人关系
资助资金（元）
财政补助
社会捐助
学校减免
其他
资助 原因
村（居）委会审核意 见：
学校审核意见：
审核 意见
负责人签字： 单位公章：
负责人签字： 单位公章：
意见
年 月日
年 月日