时间依赖型 β-内酰胺类 大环内酯类 克林霉素 糖肽类
Ⅰ类： “浓度依赖型”抗菌药
①代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、 daptomycin、酮内酯、甲硝唑等。 ②定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间 关系不密切。 AUC0~24/MIC，亦称AUIC，>35（G十菌） 或>100（G一菌），或Cmax/MIC>10。
③特点：无首次接触效应，并具极短的PAE者。
④用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为
稳定的超过MIC的血药浓度（％T>MIC至少在40 ％～50％时，才可能提供最优化的疗效和产生最 低细菌耐药性）。
Ⅲ类：其它“时间依赖型”抗菌药
①代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、糖肽类及肽类、 抗真菌药、链阳霉素、四环素等。 ②定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度， 与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当 4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达 到了饱和的程度。
栓、肺栓塞等并发症的发生。
序贯治疗(
sequential therapy ,ST)是在感
染的早期阶段采用静脉(肌内)方式给药,疗程为2-3
d ,待临床症状基本稳定或改善后,改为性质基本相同
的口服药继续治疗。 序贯治疗要求同一药物有静脉和口服两种剂型， 其优势在于可缩短静脉用药时间,减少静脉炎及细菌 耐药性的产生。
伯氏菌，对西力欣、复达欣等16种高档抗菌药物
的耐药性高达52%-100%。
•2010年一种可抵抗绝大多数抗菌药物的耐药性超
级细菌NDM-1在英美印度等国家小规模爆发，又被 西方媒体称为“新德里”细菌，这种细菌名为新 德里金属β 内酰胺酶-1(New Delhi metallo-β lactamase 1，简称NDM-1) 。
历史和现实的启示

抗菌药耐药严重，并呈发展趋势；


感染性病并未控制，并显示新的特点；
面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗菌药；

克服耐药需要“综合治理”
解决问题的三大环节

加强抗感染监管，限制不合理用药 优化抗菌药物的治疗策略
优化抗菌药物治疗策略的目标
降低医疗费用、减轻病人痛苦，促进医疗管
菌.病情稳定后,给口服治疗量的药物可维持血药浓
度大于ＭＩＣ,并维持炎症部位和药浓度,继续起杀
青霉素在二战硝烟中神 奇的疗效使所有人都为 之欢呼！
Thanks to PENICILIN He Will Come Home
抗菌药物 “大爆发”

1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷
类有10余个品种。

1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发；
60～70年代以来， β -内酰胺及喹诺酮类开发和应 用，使抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200 种。
抗菌药物不合理使用及滥用导致后果
增加患者经济负担，造成卫生资源的浪费
Result of antibiotic abuse
耐药性
二重感染
滥用
过敏反应
感染未有效控制,反而加重
我国每年有8万人直接或间接死于抗菌药滥用
抗菌药物滥用导致“超级细菌”产生
自经过“禽流感”、“非典”、“甲流”等 与微生物界的大战之后，人类已经稍显疲惫，如 今，半路杀出个“超级细菌”号称百药不侵，更 是搞得人类有些晕头转向。
超级细菌其实并不是一个细菌的名称，
而是一类细菌的名称，这一类细菌的共性是对几
乎所有的抗菌药物都有强劲的耐药性。随着时间
的推移，超级细菌的名单越来越长，包括鼠疫杆
菌、产超广谱酶大肠埃细菌、多重耐药铜绿假单
细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺炎杆菌、 泛耐药绿脓杆菌等，金黄色葡萄球菌是著名的超 级细菌。
由静脉转换为口服给药的标准为:
①经静脉给药后病情好转或稳定，白细胞计数和分类
计数恢复正常;
②口服能耐受;
③无心力衰竭和休克等不稳定期的并发症;
④无明确高危因素;
⑤无明确特殊耐药细菌感染,如MRSA等。
理论依据
在感染早期阶段,感染部位细菌大量繁殖,细菌 量多,炎症反应剧烈,故用ＩＶ给药,能使药物迅速到 达感染部位并达到ＭＩＣ,以控制细菌生长,有效杀
优化抗菌药物的治疗策略
Optimal antibiotic therapy strategies
中国人民 第二三〇医院 苑振亭 解 放 军
抗菌药物的辉煌发展史
磺胺类
(百浪多息)
20世纪30年代，德国化学家多马克发现了磺胺 药物，开创了化学药物抗菌治疗的新纪元，使死亡 率很高的细菌性疾病得到控制。
弗莱明（1945年诺贝尔医学奖）发明的青霉素 ，于1941年上市，标志着人类进入抗菌药时代
利奈唑胺 恶唑烷酮
甲氧苄定 磺胺类
fMet-tRNA
DNA延长因子G 延伸循环 红霉素
对氨基苯甲酸 合物 叶酸代谢
30s 50s 60s 70s起始复
阿奇霉素 克林霉素 泰利霉素
夫西地酸
氨基糖苷类
四环素 多西环素 强力霉素
二、根据抗菌药物的PK/PD理论优化给药方案






药动学/药效学= PK/PD= Pharmacokinetic/ Pharmacodynamics T1/2:半衰期 Tmax/h：平均达峰时间/小时 Cmax：血药峰浓度 AUC24：24小时药时曲线下面积（表观面积） MIC50、MIC90 MBC
③特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE。 ④用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度 的时间而不是Cmax(％T＝超过MIC的时间＋药物的 PAE时间)。
三、降阶梯治疗
(De-Escalation Therapy，Hitting Hard，猛击；) 是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的 治疗策略。该策略包括两个阶段： 第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患 者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官 功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数； 第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减 少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。
“抗菌药后效应”（Post Antibiotic Effect, PAE）：
系指抗菌药物与细菌短暂接触，当药物清除后，细菌生 长仍然持续受到抑制的效应 它是评价新抗菌药的重要参数和设计给药方案的参考依 据，>MIC值的时间＋PAE的持续时间＝延长的给药间隔时间
浓度（ug/ml）
MIC 0.3MIC 2 4 6 8 10 12 0.1MIC
一、掌握抗菌药物抗菌作用靶位与机制
克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦
氟喹诺酮类 吡啶酮类
细菌细胞壁
青霉素类 头孢菌素类 单环β 内酰胺类 碳青霉烯类
PBPs
细菌细胞膜
DNA旋转酶 拓扑异构酶IV
青霉素结合蛋白
糖肽类、万古霉素、 替考拉宁、磷霉素
耐药酶
四氢叶酸
肽聚糖层
还原酶
二氢叶酸
合成酶
核糖体亚单位
mRNA
③特点：
⑴有首次接触效应(first exposure effect)
⑵有较长的抗菌药后效应。
④用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔
时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰
值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性。
Ⅱ类： “时间依赖型”抗菌药
①代表药：大部分β -内酰胺类、部分大环内酯类、 林可霉素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、 克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶等。 ②定义：此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密 切相关，而与Cmax关系较小。


防止病情迅速恶化
根据病原学检查结果及临床反应适时换用
窄谱抗菌药物，可防止细菌产生耐药，并
降低费用。
适应降阶梯治疗患者
非中性粒细胞减少的重症感染患者，例如下列患者 : HAP VAP 菌血症 严重败血症(包括细菌和真菌病原体) 重症社区获得性肺炎 脑膜炎
在治疗上应注意问题
时间（h）
药动学/药效学临床意义与应用 PK / PD parameters
T1/2
（μ g/ m L）
Cmax / MIC
平均血药浓度／最小抑菌浓度≥8
PK
BC血中浓度 浓度依赖型 氨基糖苷类 Cmax 氟喹诺酮类
AUC / MIC
曲线下面积 ／ 最小抑菌浓度≥75
AUC MIC PD Байду номын сангаасime above MIC

选择对耐药性影响最小的药物
注重门诊抗菌药物治疗对住院患者抗菌药物耐
药的影响

适当情况下应选择联合用药
但在实施降阶梯治疗时有几点值得注意
* 降阶梯治疗应针对危及生命的严重感染。
* 降阶梯治疗方案的选择要努力做到“到位而 不越位”,要求个体化的选择抗菌药。做到“到 位”易,做到“不越位”难,其关键在于对病原

应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。由
于经验性治疗的基础是本地区、本病房细菌流
行病学与药敏试验。因此，在应用中一定要结
合本单位实际情况，不断实践和总结经验。

最初经验性治疗的抗菌药物其抗菌谱应选择足 以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌 和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。
在治疗上应注意问题



可疑吸入史：氟喹诺酮类+克林霉素或甲硝唑：或 β -内酰胺类/β —内酰胺酶抑制剂 碳青霉素烯类＋氨基糖苷类＋氨曲南

四、序贯疗法
同一种药物剂型的转换,即同一种药物的给药 途径在疗程中从静脉改为口服，序贯疗法的应用
可减轻病人长期接受静脉给药时注射的痛苦，又