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CAM-ICU
• CAM是专门为非精神科医生开发的临床谵妄评估工具 • CAM-ICU是将CAM应用于ICU患者（如基本不能说话的危重
症患者，不管是否使用呼吸机）
CAM-ICU特征
1. 适用于不能说话可唤醒的ICU患者 2. 敏感度 特异性 ＞90% 3. 依从性 准确性高 4. 简便易行 5分钟内完成 5. 评估前停用镇痛镇静药 6. RASS 评分 RASS: -3～+4 7. 听力视力障碍 痴呆 昏迷 — 不能评估
“当我读到数字‘8’时，捏一下我的手”
➢ 在按过顺去序的读2下4列小数时字内：，6患8者5的9意8识3状8态8是4否7有
波动错？误：读‘8’时没有捏手或读其它字母时作 出捏手动作。
是 —如—果可不能能存完在成谵数妄字，法继→续改评用估图片法
否0-—2个—错无误谵—妄— 无谵妄
>2个错误 —— 可能存在谵妄，继续评估
高热护理：采用冰袋冰毯等物理降温 措施，必要时遵医嘱用药
积极治疗肺部感染，及时翻身拍背吸 痰
Байду номын сангаас
睡眠形态紊乱（与环境、焦虑有
关）
保持周围环境安静，避免喧哗，关
闭门窗、窗帘
目标：逐 渐适应环 境，睡眠
安稳
有计划的安排护理活动，尽量减少对病 人睡眠的干扰
对焦虑的病人，增加相互之间的信任， 解释病情、治疗、检查方面的情况， 使其放心
夜间 躁动 RASS评分3分、谵妄阴性（间 断） 5-12 患者转科
谵妄定义
一种急性的、波动性的精
神状态改变, 伴有注意力
涣散及思维紊乱或意识水
平的变化。
3
1
意识和注 意障碍
2
认知功能 改变
感知障碍
4
急性起病 病情反复
波动
谵妄的类型
清醒程度
活动减退型（24%） 活动亢进型（30%） 昏昏欲睡、无精打采 警觉性、高度紧张
混合型 （46%）
活动 能否跟随指令
慢、不协调
被动的合作，遵循一 步指令
活跃、不安分、但是混乱 有攻击性、抵抗命令
兴奋型和抑 郁型谵妄的 特征同时或 相继出现
思维
安静、思维混乱
易分心、思维散漫
高危因素
➢ 年龄大于60岁 ➢ 术中大出血 ➢ 术后低氧血症 ➢ 发热 ➢ 术后疼痛 ➢ 睡眠障碍 ➢ 全身感染 ➢ 电解质紊乱
降低并发症 提高生存率
降低医疗费用 提高生活质量
及时预防和治疗ICU谵妄

谵妄评估
重症成人患者疼痛躁动和谵妄处理临床实践指南
23-Mar-22
谵妄评估
谵妄评估二—、工谵具妄评估—工具
重症监护谵妄筛查表 （ICDSC）
23-Mar-22
14
谵妄评估二—、工谵具妄评估—工具
Glas10分、 RASS评分1分、谵妄阴性、肌力评分5级、 初步诊断：1 Ⅰ型呼衰 2消化道出血 3腹痛待查 辅助检查：胸部CT示双肺多发片状高密度影
病例介绍
4-28 患者神志清，药物镇静中，RASS评分-1分、谵妄 阴性，间断发热最高39℃， 冰毯降温。给予间断俯卧 位通气。
4-30 GM实验 示曲霉菌感染 卡泊芬净治疗
0-1个错误—— 无谵妄 >1个错误 —— 谵妄
结果判断
CAM-ICU总体评估 特征1加2和特征3或4阳性
=CAM-ICU阳性
□
符合标准→
CAM-ICU阳性 （谵妄存在）
不符合标准 →
□ CAM-ICU阴性 （无谵妄）
23-Mar-22
28
疼痛评估
疼痛评估
疼痛评估
模拟查体
生命体征
谵妄评估
镇静疼痛 评估
5-5 镇静状态，停药后躁动（摇头） RASS 1分 谵妄 阴性
5-6 镇静状态，躁动（双上肢）RASS评分2分、谵妄阴 性 感染指标加重，痰涂片真菌孢子，血红蛋白下降， 给予输注悬浮红细胞4u。
5-8 前胸腹部皮肤出现皮疹（会诊示皮炎），当日气切 术
病例介绍
5-10 撤机，给予气切处高流量吸氧 躁动 RASS 评分3 分、谵妄阳性、当日输注红细胞（皮疹未 减退） 5-11 日间 躁动 RASS评分3分、谵妄阳性
2、患者体温过高且有皮肤红疹如何 与输血反应鉴别？
3、如何解决浅镇静与分级约束弊端 之间的矛盾？
谢谢各位老师聆听
ICU谵妄患者护理查房
目录
A B
C D A
病例介绍
谵妄相关知识 模拟查体 护理诊断 护理措施
病例介绍
患者胡某，68岁，因“周身不适，腹痛3天”于4-25 22:34急诊收入院，查血气示 Ⅰ型呼衰，后23:39转入 我科，查体：T36.5℃，P120次/分， BP110/63mmHg,SPO2 92%(吸氧8L/min)，神志清，精神 差，双肺呼吸粗，闻及广泛湿罗音，全腹压痛，肌紧 张，无反跳痛。复查血气：P02 59mmHg，氧合指数小于 100，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，吸出大量血性痰， 指氧上升。
注意力障碍--视觉法
视觉法仅仅在患者不能完成紧握检查者动作的情况下使用( 比如，患者合并有四肢瘫痪， 或者有严重的神经性肌病) ，给患者事先显示5 张图片，然后给患者出示10 张图片， 让患者点头确认或者摇头否认是否为事先见过的 5 张图片，答错1次记错1分
“张三，我让你看一些图片，你仔细看并记住每张图片，因为我过一会儿会问你见过那 些“，展示5张，每张3秒，并说出名字
CAM-ICU评估方法
第一步、评估意识水平：RASS评分 判断患者是否可以进行谵妄评估
镇静躁动评估
Step1：评S估te意p1识：水评平估意识水平
21
CAM-ICU评估方法
第二步、评估意识内容 判断患者是否存在谵妄
谵妄评估
谵 妄 评 估
➢ 特征1：意识状态急性改变或波动
➢ 与基线状态相比，患者的意识状态是否发生急 ➢ 特性征改2变：？注意或力障碍
1
体温过高
2
护理诊断 3
睡眠型态紊乱 皮肤完整性受损
4
有跌倒的风险
5
有导管滑脱的风险
1
护理措施
体温过高（与肺部感 染有关）
目标：病 人体下降 或恢复正 常
休息与环境：指导患者休息，保持 病室环境安静，维持适宜温湿度
饮食：提供高热量、蛋白质和维生素 的流质，鼻饲充足水分，以保证足够 的入量并有利于稀释痰液
随时评估患者镇静镇痛情况，与医生 沟通，调整镇静镇痛药物
有导管滑脱风险（与患者 躁动有关）
目标：导 管安全不 出现滑脱
每班进行导管风险评估，>5分挂标 识 向患者解释与沟通，告知合作重要性， 必要时采取约束措施
随时评估患者镇静镇痛情况，与医生 沟通，调整镇静镇痛药物
问题讨论
1、兴奋型谵妄患者且不能应用镇静 药物如何保证患者安全？
重症监护谵妄筛查表（ICDSC） （The Intensive Care Delirium Screening
Checklist ）
❖8个项目 ❖ 每项存在与否评1分或0分 ❖总分≥4分 存在谵妄
谵妄评估—二工、具谵妄评估—工具
CAM-ICU评估谵 妄
Step1： 评估意识水平
（RASS）.
Step2： 评估意识内容 （CAM-ICU）
“现在我将给你看更多的图片，有些你刚才看过，有些没有，你点头或者摇头表示你见 过或者没有见过”，展示10张，每张3秒
谵妄评估
特征3“意识水平改变 当前RASS水平是否 = "0",即患者的临床表现 是否为警觉但安静。 是 —— 可能存在谵妄，继续评估 否 —— 谵妄
谵妄评估
特征4：思维混乱 1.石头是否能浮在水面上？ 2.海里是否有鱼？ 3.一斤是否比2斤重？ 4.您是否能用榔头钉钉子？ 执行指令： “伸出这几根手指“（检查者在患者面前伸出2根手指） “现在用另一只手伸出同样多的手指“（这次检查者 不做示范） 或 “再增加一根手指“（如果患者只有一只手能动）
必要时遵医嘱使用安眠药并效果 评价
皮肤完整性受损（与抗菌 药物使用有关）
目标：尽 早治愈， 保证皮肤
完整
每班进行皮肤评估，高危风险挂标 识
随时观察变化，及时与大夫沟通，请皮 肤科会诊
减少刺激，使用纯棉柔软布单
有跌倒的风险（与谵妄躁 动有关）
目标：不 发生跌倒
每班进行跌倒风险评估，>5分挂标 识
向患者解释与沟通，告知合作重要性， 必要时采取约束措施
谵妄危害
harm1 harm2 harm3 harm4
•并发症高 •死亡率增加
•住院时间延长 •患者生活 •医疗费用增加 质量低
•家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同 程度的谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时 诊断和治疗。
谵妄评估意义
ICU谵妄的评 估是对ICU 谵妄的发生 和进展过程 进行动态、 客观的评估