手术技巧——手术入路
标记肩峰和锁骨的外缘、喙突、肩锁关节 的体表解剖标志。解剖学研究已经证明腋 神经的解剖位置位于上肢中立位时肩峰下 缘大约6.5cm处（5.8cm）。
肩峰前外侧入路的体表标识及切口位置
通过近端手术窗从三角肌前侧和中间肌间 隙直接切开
手术技巧——手术入路
远端切口 在三角肌粗隆处做远端切口，和近端切口在同
骨折等需慎重使用该方法。
手术技巧——体位
作者倾向于患者仰卧于可透视的手术床， 将图像增强器放在患者对侧。
在患者胸部后方垫上软枕，要求在铺巾后 整个上肢能够自由活动以满足术中复位操 作和进行透视的要求。
患者仰卧位，C臂机和显示屏位于对侧
手术技巧——手术入路
经皮钢板固定技术使用标准的锁定钢板， 有限切开软组织，术中不需要使用特殊的定 位装置。
背景
加拿大魁北克省George Y医生使用经皮钢板固 定治疗肱骨近端骨折的目的是减少软组织切开， 避免切开复位内固定广泛暴露可能导致的肱骨 头坏死，并为肢体早期活动提供足够的稳定固 定。
美国加利福尼亚州Huntington纪念医院的Mark Jo教授对肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折的 手术方式和技巧进行了详细介绍。
通过近端手术窗插入Cobb剥离器进行间接复位 将肱骨头从肱骨干上牵开以获得内侧肱骨距的稳定
肱骨近端2部分骨折的复位及固定操 作步骤
手术技巧——复位技巧
外翻型骨折 由于内侧软组织可作为铰链，从内侧向前外侧用力推挤就可复
位外翻嵌插型骨折。需要注意保持肱骨头和肱骨干内侧软组织 的完整。使用例如剥离子之类的工具纠正骨折嵌插，作者通常 喜欢插入拇指将骨折关节面骨折块向上轻度牵拉。 将肱骨头恢 复到130°的头颈角后，从肩关节后侧牵出大结节骨折块进行复 位，这有助于维持肱骨头骨折的复位。 残余的外翻畸形可以通过支撑肱骨头的解剖型钢板来完成纠正。 将钢板作为复位工具放置大结节上，同时可以增加骨折稳定性。 在远端手术窗使用传统3.5mm螺钉或者提拉装置使钢板和骨干 逐渐紧密接触。螺钉的长度一定要超过对侧第二层皮质，在后 期可以更换为短一些的螺钉。通过间接复位技术钢板可逐渐接 近骨干。在远端螺钉孔中插入克氏针（或第二枚皮质螺钉）防 止钢板旋转
一条线，并位于钢板远端3枚螺钉孔的中心。 使用钢板进行体外皮肤定位可以帮助确定第二
手术窗的准确位置。切口长度应满足术中插入 手指可以进行探查，钝性分离皮下组织和三角 肌。
由于这一切口远远位于腋神经的下方，因此是 非常安全的。
通过锁定钢板在体表进行定位确定远端 切口的准确位置
手术技巧——复位技巧
移位的2部分肱骨外科颈骨折 单纯的肱骨大结节骨折 外翻嵌插型（3部分或4部分）骨折 肱骨干近端1/3骨折 随着经验的积累，内翻型3部分骨折和一些内翻型4部
分骨折也可以通过经皮钢板固定方式进行治疗
手术禁忌症
肱骨距粉碎的肱骨近端骨折 伴有脱位的肱骨近端骨折 骨折不愈合以及骨折畸形愈合的肱骨近端
《Techniques in Orthopaedics》2013年第28卷 第4期
手术适应症
对导致肢体功能障碍的不稳定或移位的骨折需要手 术治疗，但即使是在骨科专家之间，关于肱骨近端 骨折的内固定手术适应症都还存在争议，目前的临 床循证治疗指南也未能明确这个问题。
经皮钢板内固定治疗的适应症：
近端做可显露肱骨头的劈开三角肌前外侧 切口（近端手术窗），在骨折远端做另外一 个切口以显露肱骨干以及钢板远端（远端手 术窗）。通过这两个手术窗并外展内外旋转 肢体可清楚显露骨折端。
近端切口 远端切口
手术技巧——手术入路
近端切口 从肩峰前外侧做一位于肱骨头正中的纵行肩关节前
外侧切口，最长5cm。切开皮下组织，暴露三角肌 筋膜后平行切开以显露三角肌，用手指从肱骨近端 钝性剥离三角肌显露肱骨近端和腋神经。 从肩峰外侧到腋神经的平均长度为7cm（范围6.5cm 至8.5cm）。条索状的腋神经从四边孔发出支配三 角肌，其位于近端切口的后侧。 如果疤痕和水肿阻碍手指触摸腋神经，那么术者需 要考虑使用扩大的劈开三角肌入路延长手术切口以 直接暴露腋神经。
手术技巧——复位技巧
内翻型骨折 无论大结节是否骨折，首先需要将肱骨头和肱骨干进行复位。
肱骨干骨折端受胸大肌的牵拉而向前内侧移位，而肱骨头位于后倾的位置。 纵向牵拉肢体并从后侧直接推挤以纠正骨折前屈畸形，从前外侧将Cobb或者 Hohmann拉钩插入骨折重叠处进行翘拨，可以帮助复位。
一旦完成内侧肱骨矩复位，则从肱骨干向肱骨头（或从肱骨头向肱骨干）插 入克氏针以维持肱骨头-干的临时稳定。
手术技术：经皮钢板固 定治疗肱骨近端骨折
南通市第一人民医院骨科 崔道然
背景
肱骨近端骨折在临床上非常常见，传统的 胸三角肌入路。
该手术入路的特点是可以很好的暴露盂肱 关节，但对于肱骨近端骨折的手术区域暴 露欠佳。
存在手术切口大、广泛剥离软组织、肱骨 头坏死等缺陷，尤其在使用锁定钢板治疗 肱骨近端骨折时该缺点更为明显。
使用钢板作为复位工具治疗外翻型骨折
手术技巧——插入钢板
插入钢板时，要保证钢板和骨质直接接触，避免将腋神经压在 钢板下方。插入钢板时，术者用手指触摸腋神经进行定位和保 护，以避免神经受压。
当肱骨头和肱骨干复位完成后，如果存在大结节骨折，则进行大结节骨折的 复位。
由于冈上肌、冈下肌和小圆肌的外旋和外展作用，大结节骨折块通常位于肱 骨头的后上方，需要将肢体外旋外展进行复位。通过近端手术窗插入Kocher 钳夹持大结节并向前牵拉。
在肩袖上临时缝扎可以便于牵拉和复位大结节骨折。使用克氏针关键之处在于通过间接复位技术取 得满意的骨折复位效果。
虽然有许多医生认为是否恢复正常的解剖结构 对肩关节功能的影响并不重要，但是取得内侧 支撑对于防止复位丢失却非常关键，同时需要 纠正和防止骨折内翻。只有了解骨折块移位的 原因才有可能进行正确的骨折复位。
相对于骨折数量而言，纠正肱骨近端冠状位上 的骨折移位更为重要。