社区居民医疗需求及对社区医院了解情况调查表
亲爱的居民：
您好！非常感谢您对此次社区医疗需求情况调查的合作与支持。

以下问题仅为了解您的情况而做的不记名调查，请根据您的实际情况和想法予以回答。

不胜感激！
——重庆医科大学第五临床学院教务科
2014年月日
一、基本情况
性别年龄家庭人数职业
二、单选题（请将合适答案的序号填在括号里）
1．您的身体状况是（）
A健康B亚健康C不健康（有身体不适但未查出疾病）D疾病在身
2．您的家庭成员一般会在何时（）去进行健康知识咨询
A一个月B一个季度 C 一年D感觉生病时才咨询E从不去咨询
3．您的家庭成员一般会向（）进行健康知识咨询
A有医学知识的亲人朋友B上私人诊所C去社区或乡镇医院D去二级（县级）医院E三级医院（三甲、三乙）F不知道该向何处咨询G无处去咨询
4.家庭成员生病时，您一般的选择是去
A私人诊所B社区或乡镇医院C二级（县级）医院D三级医院（三甲、三乙）E在家拖着不去诊治
5．您的家庭结构属于（）
A三世同堂B三口之家C单亲家庭D其它家庭
6．到医院就诊时，您更愿意选择的医生特质，先后顺序是（）
A待人热情B技术高超C经验丰富D其它
7．您对基层医院的诊断治疗效果感到（）
A非常满意B比较满意C满意D不满意E非常不满意
8．您给基层医院医生的打分最可能的范围是（）
A 90分以上
B 80-89分
C 70-79分
D 60-69分
E 60以下
9．您认为基层医院配备的硬件设施设备（）
A非常完备B比较完备C一般D不清楚E比较欠缺
10．您对基层医院的管理，感到（）
A非常满意B比较满意C满意D不满意E非常不满意
11．您对社区医生进家庭服务的现象（）
A非常乐意接受B乐意接受C可以接受D不清楚E不能接受
12．针对目前比较紧张的医患关系，您认为原因可能是（）
A医生态度恶劣B患者态度恶劣C看病贵D看病贵E不清楚F其它
13．选择去基层医院就诊，最可能的原因是，请按可能性排序（）
A费用较低B距离较近C病情较轻D医生可信E其它
14．到目前为止，您对您们的社区医院（）
A非常了解B比较了解C了解D不清楚E不了解
15．您对建立和谐的医患关系（）
A非常有信心B比较有信心C有信心D不清楚E没有信心
16．您及家人去医院最常看诊的科室是（可多选）
A心血管内科B呼吸内科C消化内科D内分泌科E五官科F肿瘤科G传染科H皮肤性病科I其它
17.您对社区医生的希望是（可多选）
A.能像大医院医生那样专业
B.能正确地处理常见的疾病
C.能像朋友一样交流
D.能提供上门服务
E.能帮助联系医院转诊或会诊
18.在上述希望中，您对社区医生最起码的要求是（可多选）
19.您认为社区医生应该是（）
A.只懂一门专业的医生更好
B.能处理居民常见疾病的医生更好
20.您在生活中，希望能有人经常组织健康教育和健康宣传的活动吗（）
A.非常需要
B.需要
C.无所谓D不需要
21.您认为现在医生不愿意在社区工作的原因可能是（可多选）
A.待遇太低
B.工作辛苦
C.群众不愿意到社区中心看病
D.不清楚
22.您认为要让经过专业培训、水平较高的医生安心在基层工作，他们的待遇应该保持在（）
A.年薪10万
B.与大医院医生持平
C.高于当地居民平均水平50%
D.略高于居民收入平均水平
E.不知道
23.您心目中的好医生（含各级医生）是（可多选）
A.能体谅人的医生
B.能看好病的医生
C.既懂技术，又善于沟通的医生
D.随时在身边，像朋友一样的医生
E.技术顶尖的医生就是好医生。