5、确定优先干预的内容
⑴依据对人群健康威胁的严重程度排序； ⑵依据危险因素的可干预性排序

统计报表 居民健康档案 现有资料 经常性工作记录 医院病历记录 以前做过的调查 卫生监测记录 资料来源 地图分析 非正式访谈 定性调查 选题小组 专题小组 摄影法 结构式访谈 定量调查 现场自填 信访 电话访谈
社区诊断的范围——社区

社区（community）五要素
相对固定的人群 一定的地域范围 必需的生活服务设施 相应的生活制度/管理机构 特定的文化背景/生活方式/认同意识



生活社区：居委会、乡镇、村、街道、区、镇、 县、市 功能社区：机关企事业团体
社区诊断与临床诊断比较
社区诊断 诊断对象 社区群体 社区人群主要健康问 诊断问题 题 综合资料，运用社会 诊断方法 学、流行病与卫生统 计学等方法调查分析 发现社区卫生问题， 诊断结果 找出原因，制定社区 干预计划 临床诊断 单个居民 个体的症状和体征
依据病史、体格检查、 医学检查进行临床推 理 确定病名，找出病因， 开处方，确定诊疗方 案
二、为什么要做社区诊断

社区卫生服务发展的要求：把脉居民需求
公卫医师
防治兼能的全科医生
临床医师
防治兼顾的医疗服务
健康教育
非药物和药物 一级预防
临床治疗和二 级预防
健康状态
危险状态
疾病状态
卫生服务的工作周期
首岁以上常住居民； 抽样方法和人数：各镇按照整群抽样的方法，随 机抽取6％的人群作为调查对象，按照东、南、 西、北方向至少选取四个以上调查社区。 调查人员：由经培训、考试合格的社区卫生服务 中心人员及社区医生担任； 调查方法：采取上门询问病史的方法，结合完成 相应的体格检查； 数据分析：用Epidata软件进行数据录入、逻辑 清洗，用SPSS软件统计分析。
2、成立工作组织
⑴成立慢性病社区诊断工作领导小组 主要职责是负责统筹、协调全市调查工作，解决 调查过程中出现的技术问题，及时收集、汇总、 反馈相关工作信息；同时落实调查前的宣传发动 、培训、调查问卷的准备和发放等工作。 ⑵根据被调查对象样本数成立若干个现场调查队 每个现场调查队包括调查队长、问卷调查员、人体 测量员。 ⑶成立慢性病社区诊断质量控制组 主要职责是定期对监测工作质量进行复核与考评， 及时发现问题并督促落实整改。

3、质量控制



⑴入户调查前应经过培训，经考核合格后才能进行现场调 查； ⑵体检所需的测量仪器由社区卫生服务站提供，在使用前 必须校正； ⑶调查员每完成一份问卷需要仔细检查，如发现错项漏项 需及时订正 ⑷各市、区或镇质量控制员要定期对辖区内完成的调查表 及时复核，发现缺项、漏项要告知调查员及时进行补漏复 查； ⑸慢性病社区诊断质量控制组要对每个市、区或镇的调查 工作由进行考核、验收，在现场调查全部完成后对2%的调 查表进行抽样复核，完整率、合格率未达到95%以上的应 当返工； ⑹调查表由各社区卫生服务中心组织专人录入，并对数据 进行逻辑审核
三、社区诊断的内容
内容 资料名称
人口学特征 经济状况
主要指标
来源
社会人口学诊断 社区特点
人口数量、构成、 统计局、派出所 发展趋势 人均收入
流行病学诊断
死亡和患病情况 死亡率、患病率、 医院、死因统计、 就诊率、医疗费用 流行病学抽样调查 社区条件和设施 高血压、血脂异常 调查
行为与环境诊断 行为、生活方式、吸烟、饮酒、超重、监测、定量或定性

社区诊断是实现慢性病综合防治的前提和 基础，通过采用定性与定量的调查研究方 法，摸清本社区的慢性病的分布情况，找 出影响本社区人群的主要健康问题，在分 析社区人群特征和行为生活方式与慢性病 患病率的关系的基础上，探索可能的危险 因素，为社区慢性病综合防治提供科学依 据。

社区诊断工作以市、区或镇为单位，采用 查阅资料和现场调查相结合的方法进行。 其中，对社会人口学诊断报告可结合辖区 内现有的社区人口学资料、死亡资料及以 往开展的慢性疾病防治资料，如慢病病人 疾病档案、65-70岁以上老人体检资料、居 民家庭健康档案、60岁以上老人健康档案 资料和疾病筛查等资料进行；社区流行病 学和行为危险因素诊断报告须结合现场调 查进行。
组织诊断
慢病防治需要依 倾向因素、促成因 定性调查 靠的主要组织机 素、强化因素 构和人员 病防治政策 源，机构和人员 件
管理与政策诊断 现有的卫生、疾 政策现状、经费来 统计资料、政策文
四、怎样进行社区诊断
收集 资料
资料来源
分析 资料
资料汇总、 数据清理、 统计分析、 综合归纳
确定主 要问题
（1）引起大量 死亡的疾病或死 亡顺位中的前几 位； （2）潜在寿命 损失的主要原因 和疾病； （3）本社区发 病死亡情况严重 于全国平均水平 的疾病； （4）与这些疾 病和死亡相关的 主要危险因素。
社区诊断
提纲
什么是社区诊断 为什么要做社区诊断 社区诊断包括哪些内容 怎样进行社区诊断

一、什么是社区诊断

所谓社区诊断（community diagnosis）， 是借用临床诊断一词，指社区卫生工作者 运用社会学、流行病学和管理学等研究方 法对社区人群健康问题及社区资源进行调 查，发现和分析社区人群的主要健康问题 及其影响因素的一种调查研究方法。
社区诊断、确定优先顺序

如何了解计划是否有效的实施
准备解决什么问题
评价
目标
如何应用现有资源来组织一个服务计划
组织、实施
社区诊断能够 发现社区人群的 卫生问题 了解社区居民卫 生服务的需要和 需求 明确社区中需要 优先解决的卫生 问题
二、为什么要做社区诊断

卫生部《全国社区慢性非传染性疾病综合 防治方案》提出，社区应进行社区诊断， 并以此为基础制定慢病综合防治规划。
专题调查
4、社区诊断产出



⑴社会人口学特征中的年龄构成； ⑵居民健康与疾病状况（死亡率和死因顺位） ⑶人群主要患病情况(由现场调查获得)； ⑷五种主要慢病情况分析（由现场调查获得） ⑸调查人群的生活方式和影响慢性病的因素（由 现场调查获得）； ⑹利用社区诊断所获得的资料发现本社区的主要 健康问题（患病率较前的几种疾病分布情况、与 这些疾病和死亡相关的主要危险因素，包括行为 和非行为危险因素，据此，列出本社区的健康问 题清单）
确定优先 撰写社区 解决问题 诊断报告
原则： 普遍性、 严重性、 紧迫性、 举例： 可干预性、 见泰兴市 效益性 社区诊断 报告
1、材料与方法

资料的来源应尽可能利用现有资料及向相关 部门进行统计与整理所得，同时组织现场调 查。现场调查以问卷调查和体格检查为主（ 各地可结合实际，采用上门或集中到社区卫 生服务站的方式进行）。