陶瓷砖试验委托书工程编号：
工程名称
委托编号
2017
委托单位
试验编号
SC17-
施工单位
委托日期
2017.
试样名称
生产厂商
规格品种
遮盖宽度
工程部位
代表数量
检验项目（在横线上画“√”）：黑体字为保证项目
陶瓷砖：抗冻性√抗热震性吸水率√放射性
外观质量尺寸偏差变形耐化学腐蚀
破坏强度和断裂模数线性热膨胀系数湿膨胀
执行标准
GB/T4100-2015
试样状态
报告领取方式
自取√
商定完成时间
年月日
送样单位：(章)
电话：
见证单位：(章)
电话：
见证人：电话：
取样人：电话：
检测单位：Байду номын сангаас
长春吉宇建筑材料试验有限责任公司
电话：87943216
检测费：
接收人：
接收日期：2017年月日
注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。