安全作业许可证
Safe Work Permit
日期：年月日时刻：时分班次：夜早中部门：
作业类不：
动火作业管道作业 (涉及危险品) 进入限制区域
拆除作业登高作业动力电源作业
作业情况讲明(所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时刻，以及存在的危险)：
紧急情况下，联系：第一联：作业完成后返回
医疗急救：120 武警医院：82215578 保安：Ext8578 工程部：Ext8368 部门负责人电话：
安全措施：
护目镜防尘呼吸面罩安全马甲 & 安全绳
围栏
防液体飞溅面罩防刺激性气体呼吸面罩通风设备
梯子
安全手套SCBA 警示牌
脚手架
全身防护服通讯设备安全联锁
灭火筒
安全鞋照明工具接地爱护
其它 (请列出)
耳塞漏电爱护
氧气及易燃气体监测：
检测时刻氧气(O 2)读数检测人签名检测人工号检测时刻LEL读数检测人签名检测人工号作业负责人 (施工单位名称：_____________ )：作业许可人：
我已检查工作区域及相应安全措施，,并告知作业人员如何安全工作。

我已检查工作区域及相应安全措施。

作业是安全的。

我已与作业人员确认了‘安全许可证检查表’。

我同意上述作业。

姓名：日期：时刻：签名：日期：时刻：
作业人员：
我已被告知与作
业相关的危险，
并无其它问题。

姓名工号姓名工号姓名工号
作业负责人：作业许可人：
我确认作业已完成。

我确认作业已完成。

签名：日期：时刻：签名：日期：时刻：
安全作业许可证
Safe Work Permit
日期：年月日时刻：时分班次：夜早中部门：
作业类不：
动火作业 管道作业 (涉及危险品) 进入限制区域 拆除作业 登高作业 动力电源作业
作业情况讲明 (所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时刻，以及存
在的危险)：
紧急情况下，联系：
医疗急救：120 武警医院：82215578 保安：Ext8578 工程部：Ext8368
部门负责人电话：
安全措施：
护目镜 防尘呼吸面罩 安全马甲 & 安全绳
围栏
第二联： 施
工部门留存
耳塞漏电爱护
氧气及易燃气体监测：
检测时刻氧气(O2)读数检测人签名检测人工号检测时刻LEL读数检测人签名检测人工号作业负责人 (施工单位名称：_____________ )：作业许可人：
我已检查工作区域及相应安全措施，,并告知作业人员如何安全工作。

我已检查工作区域及相应安全措施。

作业是安全的。

我已与作业人员确认了‘安全许可证检查表’。

我同意上述作业。

姓名：日期：时刻：签名：日期：时刻：
作业人员：
我已被告知与作
业相关的危险，
并无其它问题。

姓名工号姓名工号姓名工号
作业负责人：作业许可人：
我确认作业已完成。

我确认作业已完成。

签名：日期：时刻：签名：日期：时刻：
安全作业许可证
Safe Work Permit
日期：年月日时刻：时分班次：夜早中部门：
作业类不：
动火作业管道作业 (涉及危险品) 进入限制区域
拆除作业登高作业动力电源作业
作业情况讲明(所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时刻，以及存在的危险)：第三联：作业区域的部门
紧急情况下，联系：
医疗急救：120 武警医院：82215578 保安：Ext8578 工程部：Ext8368 部门负责人电话：
安全措施：
护目镜防尘呼吸面罩安全马甲 & 安全绳
围栏
防液体飞溅面罩防刺激性气体呼吸面罩通风设备
梯子
安全手套SCBA 警示牌
脚手架
全身防护服通讯设备安全联锁
灭火筒
耳塞漏电爱护
氧气及易燃气体监测：
检测时刻氧气(O2)读数检测人签名检测人工号检测时刻LEL读数检测人签名检测人工号作业负责人 (施工单位名称：_____________ )：作业许可人：
我已检查工作区域及相应安全措施，,并告知作业人员如何安全工作。

我已检查工作区域及相应安全措施。

作业是安全的。

我已与作业人员确认了‘安全许可证检查表’。

我同意上述作业。

姓名：日期：时刻：签名：日期：时刻：
作业人员：
我已被告知与作
业相关的危险，
并无其它问题。

姓名工号姓名工号姓名工号
作业负责人：作业许可人：
我确认作业已完成。

我确认作业已完成。

签名：日期：时刻：签名：日期：时刻：。