广州市城乡居民社会医疗保险个人资料变更表
单位名称（公章）：单位编号：
姓名：个人编号：
申请人签名：联系电话：医保经办人员：
（公章）
填表日期：年月日
【填表说明】
1.本表填写一式一份，由业务受理部门留存。

2.个人身份参保的人员办理个人基本资料变更业务时，无需填写单位名称、单位编号；由集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位统一办理个人基本资料变更业务的，需填写单位名称、单位编号并加盖单位公章。

3.以个人身份参保的，参保人需携带本人有效身份证件（原件及复印件）及其他相关材料（见上表）办理。

由单位统一办理的，单位经办人需携带参保人身份证件复印件及本人有效身份证件（原件及复印件）办理。

4.请填写相应“变更项目”的“原内容”栏和“变更后内容”栏。

5.所有材料的复印件需统一用A4复印纸。

制表单位：广州市医疗保险服务管理局版本：2018年度第一版印刷：2017年6月。