评审标准与全面质量管理
三级综合医院评审标准 13 处提到全面质量管理 19 处提到使用质量管理工具 290处提到持续质量改进 强调管理坚持发展、动态、变化思维方式 用质量管理工具，发现问题，能够健康、可持续、 良性发展 侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性
全面质量管理（TQM）简述
特性要因图
② 列出大要因
评价特性
图2 列出大要因
特性要因图
③ 各大要因，分别记入中小要因
人员
缺乏教育训练
设备
缺乏定期保养 使用不当 事务机器不足
环境
视线不佳 空间太小
权责划分不清 协调互动不良 缺乏作业标准
为 何 行 政 效 率 低 下
分工
方法
图3 绘制中、小要因
特性要因图
使用步骤
步骤1 集合有关人员：召集与此问题相关的，有经验的 人员，人数最好4～10人
5 6 7 8
记录:
1 2 3 4
工号
姓名
时数
9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 累计
点检用查检表
汽车定期保养点检表
10000KM 时定期保养
顾 客 名： 车牌号码： 日 车 期： 种：
特性要因图
基本结构
整理问题型鱼骨图：各要素与特性值间不存在原因关系，
而是结构构成关系，对问题进行结构化整理
原因型鱼骨图：鱼头在右，特征值通常以“为什么……” 来写 对策型鱼骨图：鱼头在左，特征值通常以“如何提高/改善 ……”来写
特性要因图
绘制方法
① 决定评价特性 为何……不良
评价特性
图1 决定评价特性
全面质量管理七种工具
通过PDCA完成全面质量管理活动
–收集和分析质量数据
–分析和确定质量问题 –控制和改进质量 –提升改进能力和水平
石川馨曾说：“医院内95%的质量管理问题，可
通过医院上上下下全体人员活用QC七工具而得到
解决。”
全面质量管理七种工具
运用于整理和分析数据
特性要因图（鱼骨图、层次分析法） 柏拉图（排列图）
层别法
（万元） 销 售 額 A商品 B商品
（万元） 销 售 額 营业一科 营业二科
↑
↑
0
计 划
实 际
计 划
实 际
0
计 划
实 际
计 划
实 际
商品別业绩比较表
单位別业绩比较表
层别法
（万元） 销 售 額
目标
0
Ａ Ｂ 人別 Ｃ Ｄ
↑
人员別业绩比较表
层别法
层别法的运用方法： 对QC手法上各种图表均可运用层
常见质量管理工具及其应用
东南大学附属中大医院 东南大学医学院 李国宏
护理部
护理系
等级医院评审培训及评审经验
• 2012年4月 成都 医院评审骨干专家
• 2012年12月
北京
医院评审骨干专家
品管圈及追踪方法学 • 2013年2月 • 2013年6月 天津 重庆 医院评审员 医院评审员
• 江苏省卫生厅等级医院评审操作手册 • 2013年8月 • 2013年8月 扬州 苏北人民医院试评审
柏拉图
柏拉图可用作问题改善前、中、后的比较分析，确
认改善对策的效果
问题事项顺序位置和比率，能够一目了然 可以找出出现的问题项目 制定质量改进计划——进入PDCA循环 用趋势图、柱状图等观测改进效果
柏拉图
绘制方法
①确定项目：如造成药瓶品项发错的原因、造成药品质量检
验不合格的原因
，或检查问题
查检表
查检表制作步骤：
① 明确制作查检表的目的 ② 决定查检的项目和所要搜集的数据
③ 决定查检的频率
④ 决定查检的人员及方法
⑤ 决定相关条件的记录方式，如作业场所、日期、工程等
⑥ 决定查检表格式（图形或表格） ⑦ 决定查检记录的方式，如正、++、Δ、√、⊙
记录用查检表
(
组別:
日期
)月份加班统计表
7.点检结果需反应至相关单位
查检表的使用
数据搜集完应马上使用，避免因时间过久而失去时效性
首先观察整体数据是否代表某些事实
数据是否集中在某些项目或各项目之间有否差异
是否因时间的经过而产生了变化？亦即是否有时间性的 差异存在
查检表
用途
日常管理用 收集数据用 改善管理用 备注： 帮助每个人在最短时间内 完成必要的数据收集 作业的确认
柏拉图
柏拉图
⑧绘制柏拉图：右击坐标轴区域，选择设置坐标轴格式， 左边纵坐标，《最小值》设定为“0”，《最大值》设定
为不良项目的总和；右边纵坐标，《最小值》设定为
“0”，《最大值》设定为“1”
右击坐标轴 区域，选择 右击坐标轴区 设置坐标轴 格式
域，选择设置
坐标轴格式
左边纵坐标 《最小值》设定为“0”， 《最大值》设定为不良 项目的总和
D C
5.执行、实施计划 6.检查计划执行结果
A
7.总结成功经验，制定相应标准
8.把未解决或新出现问题转入下一个PDCA 循环
制定或修改工作规程、检查规程及 其它有关规章制度
特性要因图
特性要因图（鱼骨图、层次分析图） 又称石川图或 鱼骨图，就是将造成某项结果的众多原因，以系统的 方式图解，用图来表达结果（特性）与原因（因素） 之间的关系 可使用在一般管理及工作改善的各种阶段，易于使问 题明朗化，从而设计步骤解决问题
查检表
层别法 直方图（柱状图）
散布图
管制图（控制图）
PDCA执行与七种工具
阶段 P 步骤 1.分析现状，找出问题 2.分析各种影响因素或原因 3.找出主要影响因素 4.针对主要原因，制定措施计划 因果图 排列图、相关图 回答“5W1H” 为什么制定该措施(Why) 达到什么目标(What) 在何处执行(Where) 有谁负责完成(Who) 什么时间完成(When) 如何完成(How) 排列图、直方图、控制图 主要方法 排列图、直方图、控制图
把杂乱无章和错综复杂的数据，按照不同的目的、性
质、来源等加以分类整理，使之系统化、条理化，能更确
切地反映数据所代表的客观事实，便于查明产品质量波动 的实质性原因和变化规律，对症下药采取措施，解决问题
层别法
分层的原则
使同一层内的数据波动幅度尽可能小，而层与层之间 的差别尽可能大，通常按操作者、机器设备、材料、工 艺方法、测量手段、环境条件和时间等对数据进行分层
步骤6 与步骤5一样，针对已圈上一个红圈的，若认为最重
要的可以再圈上两圈、三圈 步骤7 重新画一张原因图，并除去未上圈的原因，圈数愈 多的列为最优先处理（或从步骤4结束后直接以评价表形式 对所有小原因进行打分评比，按80/20原则选出要因）
特性要因图
用途– 管理、教育用备注：– 改善、解析用
质量管理的一种形式，以组织全员参与为基础
全过程管理——对产品生产过程进行全面控制
全企业管理——强调质量管理工作不局限于质量管理部 门，要求企业所属各单位、各部门都要参与质量管理 工作，共同对产品质量负责 全员管理——要求把质量控制工作落实到每一位员工，让 每一名员工都关心产品质量
全面质量管理（TQM）
– 源流管理用
可应用反转由找要因变
换为找对策方法 原因与结果的系统化
– 现场操作标准用
柏拉图
又名排列图、80/20法则：即通过对20％范围问题的解
决， 减少80％的问题原因
柏拉图是用来做重点管理的工具
重点通常只是占全体的一小部分，只要掌握了重要
的少数，就能控制全体，通常重点只占全体的20%， 但影响度却能占80% 柏拉图可以配合层别法一起运用，绘制层别柏拉图， 对柏拉图上的重点项目进行更深入的探讨
行驶公里：
电瓶液量 水箱 胎压 火星塞 风扇皮帶
作 业 者：
空气过滤器 机油 分电盘盖 化油器
注：
检查
○调整
X更换
查检表
查检表制作案例：
查检表
查检表
查检表
查检表
查检表
查检表
查检表
查检表
查检表
查检表
查检表制作注意事项：
1.设计点检用查检表时需留有勾选的位置 2.以Team work 方式，集思广益，不可遗漏重要项目 3.设计查检表时应尽量避免在一个项目中含有多个重点 4.记录方式力求简单，尽量以符号代替文字，并注明符 号所代表的意义 5.遵循使用者之习惯，点检之流畅性 6.点检项目需定期检讨更新
分层的方法
层别法
1.按操作者分层：班次、性别、年龄、技术等级等
2.按机器设备分层：设备种类、型号、新旧、夹具等
3.按材料分层：产地、厂家、批次、型号、规格等
4.按工艺方法分层：流量、温度、压力、速度等
5.按测量手段分层：测量者、测量仪器、抽样方法、不良品 内容等 6.按环境条件分层：噪音、色彩、照明、清洁、运输形式等 7.按时间分层：小时、日期、周别、月别等 8.按生产线分层：A、B、C生产线别
步骤2 挂一张大白纸，准备2 ～3支色笔，把问题写入鱼
头，针对问题点，选择层别方法 步骤3 由集合的人员就影响问题的原因发言，发言内容 记入图上，中途不可批评或质问（头脑风暴） 步骤4 时间大约1个小时，搜集20 ～30个原因则可结束
特性要因图
步骤5 就所搜集的原因，何者影响最大，再由大家轮流发 言，经大家確商后，认为影响较大予圈上红色圈
别法加以分类比对分析
层别法
层别法
层别法
层别法