飞行器适航基础课程报告从1988年山西航空IL14临汾空难看飞机规范管理对适航的重要性班级：110511班姓名：姜南学号：110511362014年6月1日目录一、事故概况及经过 (1)1、事故概况 (1)2、事故经过 (1)二、事故发生原因 (2)1、直接原因 (2)2、其他原因 (2)三、相关适航指令 (3)1、衍生适航指令 (3)2、其他相关适航指令 (4)（1）关于客票 (4)（2）关于航空人员 (4)（3）关于检查 (4)（4）关于维修 (5)四、相关教训 (6)五小结 (8)参考文献 (9)一、事故概况及经过1、事故概况时间：1988年10月7日地点：山西临汾飞机状况：IL14P/前苏联伊留申航空设计局1956年制造飞机注册号：B-4218/山西航空公司机上人员：机组4人，旅客42人执行航班：旅游观光飞行伤亡情况：机组4人，旅客38人，地面2人，共44人遇难2、事故经过1988年10月7日，山西某航空公司一架伊尔—14型B—4218号飞机，在山西省临汾市执行游览飞行任务中失事，机上旅客44名，机组4名，除4名旅客被救出以外，其他人员全部遇难，另有2名路上行人也不幸遇难。
1988年10月7日，B-4218号机由机长陈某（右座，公司副经理）、正驾驶王某（左座，当日主飞）驾驶，于13时20分从空军临汾机场由南向北起飞，飞机滑跑约900米离地转入正常上升，飞越近距导航台（距跑道北头1000米）上空后，向左转弯，据向现场目击者调查了解，此时机头突然下沉，高度下降，接着飞机摇摆着向地面坠去。
左机翼擦过临汾地区福利工厂一座高12．04米的楼房房顶，左大翼变形，左大翼前缘防冰加温管处与大翼分离，坠落在路面上。
飞机将一根水泥电线杆和八棵杨树撞断。
飞机越过公路，飞机头方向与原航迹倒转180度，撞在路西一家新桥饭店屋顶上，飞机左翼撞搂点距坠地点46．7米，失事地点在跑道北端其方位7度1950米处，飞机从起飞滑跑至坠地失事约一分半钟。
一台发动机失效，飞行员要在极短时间内（坠落过程仅15秒钟）对这样特殊的情况发现、判断并做出正确的反应是相当困难的。
经过对这次事故的综合分析，最大可能是该飞机左发动机直接注油泵传动轴在空中因疲劳折断而中断供油，造成左发动机失效。
二、事故发生原因1、直接原因由于主传动轴断，而引起左发动机供油中断而停车，使左发动机空中失效，是本次事故的直接原因。
直接注油泵传动盒主传动轴的断口，经扫描电镜试验分析得出：此轴是由于疲劳引起断裂。
其疲劳源产生于在该轴制造过程中打的2 钢印的光角处，并顺此发展出若干条疲劳弧线，其疲劳断口面积占轴的截面全部面积的1/2左右，其余部分系由于轴的高速旋转下瞬间拧断。
2、其他原因（1）4218号机只有14个座位和一张沙发床，而当日公司安排了44名乘客，违反了民航局（84）067号文件关于旅客必须有固定座位的规定。
（2）民航运输业务工作手册明文规定，载客飞行应做舱单，购票应有单位证明，而公司在售票时既没验证，也不做舱单。
（3）该次飞行未按规定对旅客在登机前作安全检查。
（4）该次飞行个别飞行员带病参加飞行，违反了民航飞行条例第67条中关于禁止放行飞行的有关规定。
（5）公司与空军十二飞行学院所签订的协议中有关“专场飞行应由公司负责飞行指挥”的条款是不适当的。
公司无合格的飞行指挥员，也违背了国务院、中央军委关于“经批准使用空军机场起降的民用飞机，应服从驻场空军的统一指挥调度”的精神。
（6）公司的维修工作记录不齐全，飞机、发动机、附件履历本保管不妥，放在飞机上以至烧毁，无据可查。
不符合民航管理规定。
（7）公司申请的经营项目没有空中游览飞行，显然该公司经营的游览业务超出了经营范围。
三、相关适航指令1、衍生适航指令1988年12月，中国民用航空总局对山西航空IL14临汾空难事故进行调查后，颁发了编号为CAD1988-IL14-01，修正案号为39-0221的适航指令。
全文如下：本指令根据中国民用航空规章《民用航空器适航指令规定》（CCAR-39）颁发，内容涉及飞行安全，是强制性措施，如不按规定完成，有关航空器将不再适航。
一、标题：651 和АЩ-82Т活塞式发动机直接注油泵传动盒主传动轴钢印标记位置的普查二、适用范围：适用于国产651和苏产АЩ-82Т活塞式发动机。
三、参考文件：国营一二〇厂编写的“651”活塞式航空发动机。
四、原因、措施和规定：山西省地方航空公司IL-14型B-4218号飞机，于1988年10月7日，在执行山西省临汾市旅游飞行时，不幸堕地失事，机上及地面共42名人员遇难。
经调查分解发动机发现，左发动机直接注油泵传动盒主传动轴断。
调查综合分析认为，由于主传动轴断，而引起左发动机供油中断而停车，使左发动机空中失效，是本次事故的直接原因。
直接注油泵传动盒主传动轴的断口，经扫描电镜试验分析得出：此轴是由于疲劳引起断裂。
其疲劳源产生于在该轴制造过程中打的2 钢印的光角处，并顺此发展出若干条疲劳弧线，其疲劳断口面积占轴的截面全部面积的1/2左右，其余部分系由于轴的高速旋转下瞬间拧断。
鉴于上述事故原因，为杜绝此类事故再次发生，特作如下规定：1.对全部651和АЩ-82Т（因АЩ-82Т发动机翻修时限多，用国产651发动机零件代用）发动机直接注油泵传动盒主传动轴的钢印标记位置进行普查，查看钢印2标记是否有打在轴的侧面现象，如有，则要报废换成钢印2标记打在轴端面位置上的主传动轴。
2.对于已装机的发动机要求接到本指令后，飞机立即停止飞行，直到发动机按1普查和更换完后飞机方可飞行。
3.对于在地面库房备用的发动机，要发动机承制厂在45天内派人到发动机所在地按1项要求进行普查和更换。
4.要求发动机承制厂和发动机修理厂对库存备用的发动机直接注油泵传动盒主传动轴的钢印2 标记位置进行检查，如有钢印2标记打在轴的侧表面的，则此轴一律作报废处理。
5.对于已普查过的发动机，要在发动机履历本上作好记录及签名。
五、生效日期：1988年12月5日六、颁发日期：1988年12月1日七、联系人：王辉明中国民航局适航司4012233-83152、其他相关适航指令（1）关于客票《中华人民共和国民用航空法》第九章·公共航空运输第一百零九条规定：“承运人运送旅客，应当出具客票。
旅客乘坐民用航空器，应当交验有效客票。
”第一百一十一条规定：“客票是航空旅客运输合同订立和运输合同条件的初步证据。
”（2）关于航空人员《中华人民共和国民用航空法》第五章·航空人员第四十条规定：“航空人员应当接受专门训练，经考核合格，取得国务院民用航空主管部门颁发的执照，方可担任其执照载明的工作。
”第四十七条规定：“机长发现机组人员不适宜执行飞行任务的，为保证飞行安全，有权提出调整。
”（3）关于检查《中华人民共和国民用航空法》第五章·航空人员第四十五条规定：“飞行前，机长应当对民用航空器实施必要的检查；未经检查，不得起飞。
”第八章·公共航空运输企业第一百零二条规定：“公共航空运输企业不得运输拒绝接受安全检查的旅客，不得违反国家规定运输未经安全检查的行李。
公共航空运输企业必须按照国务院民用航空主管部门的规定，对承运的货物进行安全检查或者采取其他保证安全的措施。
”《国务院关于保障民用航空安全的通告》第一条规定：“乘坐国际、国内民航班机的中、外籍旅客及其携带的行李物品，除经特别准许者外，在登机前都必须接受安全技术检查：旅客须通过安全检查门，携带的行李物品须经仪器检查；也可以进行人身检查和开箱检查。
拒绝检查者，不准登机。
”（4）关于维修《中华人民共和国民用航空法》第三章·民用航空器适航管理第三十八条规定：“民用航空器的所有人或者承租人应当按照适航证书规定的使用范围使用民用航空器，做好民用航空器的维修保养工作，保证民用航空器处于适航状态。
”第十五章·法律责任第二百零四条规定：“已取得本法第三十五条规定的生产许可证书、维修许可证书的企业，因生产、维修的质量问题造成严重事故的，国务院民用航空主管部门可以吊销其生产许可证书或者维修许可证书。
”《中华人民共和国民用航空器适航管理条例》第十四条规定：“任何单位或者个人的民用航空器取得适航证以后，必须按照民航局的有关规定和适航指令，使用和维修民用航空器，保证其始终处于持续适航状态。
”四、相关教训1、切实落实航空企业安全生产主体责任。
航空企业要切实落实安全生产主体责任，牢固树立“安全第一”的思想，在经营管理和组织实施飞行中一定要把保证飞行安全放在首位，正确处理好安全与生产、安全而发展、安全而效益的关系，确保企业发展速度规模与安全保障能力相适应。
航空企业主要负责人要认真履行安全生产第一责任人的责任，全面加强安全管理，建立健全安全管理体系，确保安全投入、设施设备、教育培训落实到位。
要在保证飞行安全的前提下完成各项任务，要大力加强安全思想教育，从公司领导到每个职工都要树立为飞行服务，对安全负责的精神，做到人人关心安全，切实把好安全关。
2、健全法规标准，完善管理制度，提高管理效能。
一方面，民航局要进一步明确和细化对航空企业的经营许可和安全审定想订相关工作程序和专业规范，制订、完善相关规章制度，规范民航管理机构之间有关航线运行、经营许可的信息传递，加强安全监管队伍建设，充实安全监管力量，提高行业管理于安全监管的科学性和有效性。
另一方面，公司要按照国务院、民航局有关的法令条例规定，尽快地建立起自己的一整套规章制度，特别是有关机务维修、飞行组织、商务管理等方面的规章。
3、加强飞行人员管理和机组资源管理。
航空企业要按照有关法律法规和民航规章要求，严格执行机长放飞标准，切实加强对飞行人员法律法规和规章标准的教育，强化飞行人员安全责任意识，增强严格执行规章、标准和操作程序的自觉性，树立严谨细致的飞行作风；要进一步加强飞行技术管理，严格执行技术检查标准，严密实施日常飞行技术监控，针对技术检查和飞行运行中发现的问题，及时制定有效的改进措施，强化针对性训练，提高飞行操作水平；要加强机组资源管理，从机组搭配派遣开始实施控制，综合考虑机组人员技术能力及性格特点等因素，合理搭配机组力量，提高机组协调配合能力。
4、加大对航空企业安全生产的行政监管力度。
相关民航管理机构要认真履行监管职责，加大对航空企业的行政监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，严格执行国家安全生产法律法规和标准规范，完善规章制度，健全安全机制，保证安全投入，确保航空安全。
要进一步优化对航空企业运行的监管机制，运用系统安全监管方式，加强对航空企业运行的日常监管。
要进一步加强对飞行员队伍的监管，深入开展飞行技术普查，严格飞行技术标准，不断提高飞行员队伍的安全意识、法规意识和飞行技术水平。