• 附：临床常用检测的肌肉运动及其节段神经支配 • 在临床实践中，只需检测少数相关肌肉的运动，便可确定神经损伤的 部位。 • 上肢神经定位诊断所检测的运动相关肌肉及神经支配简表
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运动 肩外展 屈肘 桡侧伸腕 伸肘 屈指 拇指外展 拇指外展
肌名称 神经 神经节段 三角肌 腋神经 C 5 肱二头肌 肌皮神经 C 5 ～ 6 桡侧腕伸肌 桡神经 C 6 肱三头肌 桡神经 C 7 拇长、指深屈肌 正中神经 C 8 拇短展肌 正中神经 T 1 第一骨间背侧肌 尺神经 C 8 ～ T 1
Chaddock
Gordon
• （二） 锥体外系
锥体外系：锥体系以外与躯体运动有关的传导通 路统称为锥体外系。 锥体外系结构较复杂，涉及脑内许多结构，包括 大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、中脑顶盖、 红核、黑质、脑桥核、前庭核、小脑和脑干网状结构 等。 狭义：基底节（尾状核、壳核和苍白球）、丘脑 底核、黑质、红核
• 瘫痪 • 定义：（骨骼肌）随意运动功能的减低或丧失 • 原因：神经系统病变：多数（神经源性） 神经肌肉接头病变：少 肌肉病变：少（肌源性）
一 解剖和生理基础 （一）运动传导通路：特点: 经2级神经元传导
锥体系
1、 皮质脊髓束 ① 中央前回中上部 内囊后肢 锥体细胞 中央旁小叶前部
脑干各部
锥体交叉
上运动神经元 下运动神经元
病变：瘫痪
（二） 反射
• 定义：机体对刺激的非自主反应（大脑皮层 运动中枢以下部位发出运动命令）
• 骨骼肌的生理反射 浅反射 Superficial reflex
深反射
病理反射
Deep tendon reflex
Pathologic reflex
反射基础：反射弧
• 反射弧组成： 感受器--传入神经--反射中枢（脑干或脊髓 运动神经元）--传出神经--效应器
主要功能：调节肌张力、协调肌肉的运动、维持体态 姿势、完成半自动的刻板动作等。 在完成复杂的运动功能时，锥体外系与锥体系是不可 分割的统一体，只有在锥体外系使肢体保持一定的稳定性 和适当的肌张力及协调的条件下，锥体系才能支配精确的 随意运动。
锥体系损害表现为瘫痪，而锥体外系损害主要表现为 不自主运动、肌张力改变、运动(增多或减少）等，而非 真正的瘫痪。
肢体远端节段性分布, 对称或不对称, 伴肌力减低
\腱反射减弱&肌束震颤, 无感觉障碍 延髓运动核病变可引起延髓麻痹\舌肌萎缩&束颤 EMG可见纤颤电位或高大运动单位电位 肌肉活检可见肌纤维数目减少\变细\部分变性, 细胞核集中, 间质结缔组织增生
肌萎缩-分类&临床特征
1. 神经源性肌萎缩
3 锥体系 上运动神经元 —— 大脑皮质运动区锥体细胞和锥体
束(皮质脊髓束&皮质核束)
皮质核束 大脑皮质躯体运动区 锥体细胞 锥体束 皮质脊髓束 脑神经运动核 脊髓前角运动神经元
下运动神经元 —— 脑神经运动核、 脊髓前 角运动神经元和发出的神经 接受锥体束\锥体外系&小脑系统各种冲动的 最后共同通路。是运动冲动到达骨骼肌的唯 一途径。
受损平面以下两侧肢体瘫：截瘫
定位诊断-弛缓性（下运动神经元 ）瘫痪
1. 脊髓前角细胞
节段性弛缓性瘫 无感觉障碍
2. 前根
节段性分布弛缓性瘫痪 后根常同时受累 伴根性痛\节段性感觉障碍
定位诊断-弛缓性瘫痪
3. 神经丛
一个肢体多数周围神经瘫痪 \感觉障碍&自主神经功能障碍
4. 周围神经
瘫痪分布与每支周围神经支配一致 伴相应区域感觉障碍
共同特点
均经3个神经元传导 2级神经元纤维交叉到对侧
不同点 （1）传导径路不同
深感觉\精细触觉在脊髓同侧上行， 至延髓薄
浅反射 Superficial Reflexe
• 跖反射 plantar reflex S1,2
• 肛门反射 anal reflex S3,4
病理反射
指锥体束病损时，大脑失去了对脑干
和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。
病理反射 Pathologic reflex
Babinski
Oppenheim
定位诊断-痉挛性瘫痪
3. 脑干(brain stem)

交叉性瘫痪(crossed paralysis) 病灶水平同侧脑神经下运动神经元性瘫 对侧肢体上运动神经元性瘫 (包括病变水平以下对侧脑神经上运动神经元性瘫)
定位诊断-痉挛性瘫痪
4. 脊髓(spinal cord)
脊髓横贯性损害
运动系统及瘫痪
概述
• 骨骼肌的运动形式： 随意（自主）运动：由大脑皮质运动中枢发出，根据 本人意志而执行的动作。特点：先感觉----后运动
反射：体内外刺激在上传大脑皮质过程中，由大脑以 下的中枢（脊髓、脑干、大脑皮质下核团等）发出运动命 令而形成的动作。特点：先运动----后感觉
不随意（不自主）运动：不经意志控制的自发动作。为 病理表现
肌萎缩-分类&临床特征
此外 废用性肌萎缩 脑卒中长期瘫痪病人可逐渐出现 缺血性肌萎缩 肌肉血管病变(炎症\血栓或栓塞\损伤)可导致
第十节 感觉系统和感觉障碍 Disorders of Somatic Sensation
感觉障碍-概念
感觉-各种形式刺激 在人脑中反映
1. 一般感觉 浅感觉(痛\温\触觉) 来自皮肤\粘膜 深感觉 (运动觉\位置觉&震动觉) 来自肌肉\肌腱\骨膜&关节 皮质感觉 (复合感觉：实体觉\图形觉\ 两点辨别觉\定位觉 2. 特殊感觉--视\听\嗅\味
第六阶梯：1.肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；2.周围神经切除手术。
第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。
肌萎缩(Muscular atrophy)-概念
肌肉营养不良导致 骨胳肌容积缩小 肌纤维数目减少
下运动神经元病变或肌肉疾病所致
肌萎缩-分类&临床特征
1. 神经源性肌萎缩
(1) 脊髓前角细胞&延髓运动神经核病变
(2) 神经根\神经丛\神经干&周围神经病变
肌萎缩常伴
支配区腱反 射消失, 感 觉障碍
肌 萎 缩 & 束 颤
EMG\NCV的相应改变
肌萎缩-分类&临床特征
2. 肌源性肌萎缩
肌肉病变所致, 不按神经分布, 多为近端型(骨盆带\肩
胛带), 对称性 伴肌无力, 无感觉障碍&肌束震颤 血清酶增高 EMG肌源性损害 肌活检肌纤维肿胀破坏, 横纹消失, 空泡形成, 核聚 集中央, 间质结缔组织增生, 炎症细胞浸润
脊髓后角
脊髓丘脑束
白质前联合交叉
脊侧丘脑腹 后外侧核 内囊后肢 中央后回中上部
中央旁小叶后部
3、头面部痛温触压觉传导通路 ① ②
中枢突 三叉神经脊束核 三叉神经脑桥核 三叉丘系
皮肤 周围突 三叉神经节 粘膜 三叉神经 ③
背侧丘脑腹后内侧核
内囊后肢
中央后回下部
感觉传导径路(图2-14)
•
肌张力增高，可参考下面7个阶梯来实施：
第一阶梯： 1.预防伤害性刺激：便秘、尿道感染、膀胱膨胀、焦虑、气温下降等等 各种因素都可能诱发/加重痉挛，患者要学会观察自己，分析原因，尽量 避免可能诱发/加重痉挛的情形发生。 2.健康教育：避免诱发/加重痉挛的同时，学会在日常生活中抑制/控制痉 挛的技巧，并学会利用痉挛进行转移等日常生活动作。 第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术。 第三阶梯：1.治疗性的主动运动训练；2.理疗、水疗、按摩、针灸等；3. 矫形器的使用。 第四阶梯：1.口服抗痉挛药物的使用（盐酸乙哌立松片 ）；2.以BTX-A为代 表的神经化学阻滞疗法。 第五阶梯：1.鞘内药物注射；2.选择性背根切断术等手术治疗。
深反射 Deep tendon reflexe
刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的 反射，又称腱反射。
腱反射
腱反射记录
Deep tendon reflexe
• • • • • • － 消失 + 减弱 ++ 正常 +++ 增强 ++++ 亢进，非持续性阵挛 +++++明显亢进持续性阵挛
• 腱反射反射弧：
• （三） 小脑 • 维持机体平衡、调节肌张力、协调随意运 动
二 瘫痪-分类&临床表现
1. 弛缓性瘫痪(flaccid paralysis)
下运动神经元瘫或周围性瘫 下运动神经元病变所致
2. 痉挛性瘫痪(spastic paralysis)
上运动神经元瘫痪或中枢性瘫痪 因瘫痪肢体肌张力增高而得名
痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪比较(表2-8)
表2-8 痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别 临床特点
瘫痪分布范围 肌张力 反射 病理反射 肌萎缩 肌束震颤 皮肤营养障碍 肌电图
痉挛性瘫痪
较广, 偏瘫\单瘫\截瘫和四肢瘫 增高, 呈痉挛性瘫痪 腱反射亢进, 浅反射消失 (+) 无, 可见轻度废用性萎缩 无 多数无 神经传导速度正常, 无失神经电位
一 解剖学基础
• 1、躯干、四肢意识性本体感觉和皮肤精细触觉 肌、腱 关节、 皮肤
周围突 脊神经
①
脊神经节
②
中枢突 薄束\楔束 薄束核 楔束核 内侧丘系交叉
③
脑干各部 背侧丘脑腹 内囊后肢 后外侧核
中央后回中上部 中央旁小叶后部
2、躯干、四肢痛温觉和粗触觉传导路 ② ①
皮肤
周围突
脊神经节
中枢突
膝反射
跟腱反射
Patellar
Achilles