持续质量改进（PDCA）
一、项目：手卫生依从性
二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人护
理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。

三、成立改进小组
组长：茅秋琴
成员：丁敏吉、谢素娣、罗夏芬、朱园华、孙舜男、付丹丹、
连桂青、罗津津、俞月凤、徐益红
四、改进前现场调研
对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：
五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析
六、改进方案
1. 规范执行医院手卫生作业流程。

七、改进措施
1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（—）
2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸—
3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班 —
4. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核—
5. 院感质控员实时检查手卫生执行情况—
6. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改—
八、改进后效果
对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：
手卫生依从性
差
方法
制度
环境
人员
护士长监控欠有力,
管理上不够重视， 全员手卫生氛围不足
洗手设施不完
善 手卫生教育培训不足
手卫生用品取得欠方便
护理人员配备不足
手卫生意识不强
未养成良好的手卫生习惯
年2月至3月护士手卫生情况统计表
2.手卫生相关知识理论考试成绩：
3.手卫生操作考试成绩：
4.手卫生依从性持续质量改进前后
九、结论
1.手卫生依从性由原来的%上升到%；
2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。