建筑产品（材料）检测委托书工程号：
委托日期：2009年8月日样品编号：
委托单位
山东万达建安有限公司
工程名称
万达公寓10#住宅楼
样品名称
水泥
生产单位
东营市胜铝水泥有限公司
规格型号
复合硅酸盐水泥32.5
注册商标
山铝牌
进场数量
100T
样品数量
1组
检测依据
GB175-2007
检测类别
委托检测
鉴证单位
（盖章）
鉴证人签字
施工单位负责
人签字
委托人签字
抽样要示
抽样地点
抽样基数
抽样时间
抽样人签字
委托检测项目
物理性能
样品编号
型号等级
制作、出厂日期
（产地）
工程部位
P.C 32.5
2009年8月1日
主体
样品流向
受理人签字
备注
说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填统一编号，样品编号与报告编号相同。
3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4、若留备份样，应在备注中注明，若需保密检测，应在备注中注明。
5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6、如需通知检测结果或有其他联系事宜，请在备注栏中注明联系方式。
7、本委托书一式四份。
垦利县建筑工程质量监督站监制