破伤风的治疗进展[摘要] 破伤风是一种特异性感染，与创伤直接相关, 常由于没有进行良好的医疗救治导致患者死亡, 且死亡率较高。

因破伤风的发生率很低,一般临床医生对该病的临床表现都不很熟悉，同时对诊断也有怀疑,因此，有必要对破伤风进行预防,减少发生率,同时也应对破伤风患者进行规范化治疗。

本文就有关破伤风的治疗进展进行探讨。

[关键词] 破伤风；死亡率；治疗进展[中图分类号] r517.3[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-07-352-011 研究背景及意义1.1 破伤风概念及目前国际治疗现状破伤风由破伤风梭状芽孢杆菌引起，是一种急性、致命性疾病，其临床表现主要是牙关紧闭,吞咽困难，持续抽搐。

一般都是由于外伤后,未注射破伤风抗毒素进行预防或在伤口感染后未及时进行清创, 引起伤口内异物或者坏死组织内的破伤风杆菌生长繁殖,导致破伤风发作。

破伤风也是地震和洪涝等灾害发生时易出现的次生灾害性疾病，需积极防控。

在发展中国家该病的死亡率很高,且预后不良。

目前在发展中国家，破伤风导致的死亡率仍很高,有关其如何治疗仍然缺乏权威的指南，到如今破伤风仍然是一个世界性的健康问题。

在发达国家，主要发病对象为老年人，且均是主动免疫以后未进过加强免疫而发病,而在发展中国家，几乎所有人群都可以发病。

其治疗重点主要是控制抽搐及自律性不稳定，并给予支持治疗。

近年来, 在其治疗上，国外虽然已经取得了很大进步,但大多仍缺少有力证据,除lancet (2006) 报告who在越南进行rct研究外,再没更多的rct研究。

1.2 研究目的及意义破伤风的病死率为20～40%，曾被形象的比喻为第三世界国家疾病,同时其治疗又需要第一世界国家的技术。

纵观近年来的国内文献,关于破伤风治疗的报道甚少,而且国内的外科教材和外科专著在治疗破伤风的说明上并不能反映出现代治疗的关键,表明国内对此的重视不够,且国内在破伤风的治疗措施上与国外相比相距甚远。

对此，本文就有关破伤风的治疗进展作一探讨。

2 破伤风疾病程度分级及临床表现判断破伤风的严重程度有以下几个方面：(1)潜伏期时间长短：潜伏期时间短，则细菌的毒性强，产生的毒素则较多，故病情严重。

有资料显示，潜伏期少于6d者，病死率为44.4%，而潜伏期大于10d者，大多能被治愈。

(2)发病开始至发生抽搐的时间：时间持续越短，则病情越严重，其时间24小时的病死率差异有明显统计学意义。

(3)判断破伤风严重程度的最重要指标是抽搐频率及程度：抽搐越频繁，且每次抽搐时间持续越长，则病情越严重。

(4)呼吸窘迫和发绀：破伤风严重患者除发生抽搐频繁外，还伴随呼吸窘迫和发绀。

(5)体温的高低：高热现象与合并感染、反复窒息或者严重抽搐有关，故伴有高热患者属严重病例。

(6)并发症的有无：破伤风严重患者大多伴有并发症，尤其是肺部感染，经常是致死的主要原因。

3 破伤风的治疗3.1 消除感染源外科医生应对伤口及时并彻底清除异物和坏死组织，以清除毒素的来源。

对于深部伤口应扩大创面, 依次用3%过氧化氢溶液和生理盐水冲洗,对于敞开的伤口应充分引流或者只用1%碘伏纱布覆盖,同时使用抗生素。

过去多年来,青霉素已经被广泛使用,但其为gaba(一种抑制性神经递质,y-氨基丁酸)拮抗剂,大剂量使用可以提高发生惊厥的几率,对此，甲硝唑是理想的选择。

与青霉素相比，甲硝唑可以明显降低死亡率并缩短住院时间。

3.2 将体内游离毒素中和在诊断后的24h内，首选人破伤风免疫球蛋白(tig), 3000～6000iu，一次性作多部位深部肌肉注射,其半衰期为22d,所以，多数患者使用单剂已经足够。

若此药无效或者库存不足,则使用马抗破伤风血清(ats)10000iu，进行过敏试验后行肌肉深部注射。

近年来，有学者认为选择鞘膜内给药途径优于肌肉注射的治疗效果。

按生理学原理 ,鞘膜内给药以后,脑脊液中神经根周围将环绕高浓度tig或者ats,可充分拮抗毒素侵犯中枢神经系统。

miranda-filho dde 等学者的一项随机对比研究显示, tig 鞘膜内注射明显优于肌肉注射的临床效果(并发症发生率、住院时间、持续抽搐时间)。

3.3 自律性不稳定的控制自律性不稳定是破伤风的主要特征之一，其表现一般为一系列的特异性临床综合征，主要包括：不稳定但持续性的高血压及心动过速，严重者甚至交替出现高血压及心动过速和低血压及心动过缓，分解代谢亢进、通气过度、发热、多汗、外周血管收缩、心律不齐、血清及尿液中儿茶酚胺浓度升高也是其现象。

众所周知，儿茶酚胺释放或者交感神经持续过度激活可以导致心肌损伤并且诱导机体产生大量细胞因子，其中首要就是tnfα，并且tnfα与心功能障碍密切相关。

也有学者不这样认为,因为对破伤风死亡患者的心脏实施组织学检查很少发现存在心肌坏死。

brauner等一项前瞻性的研究表明，并未发现破伤风患者体内的tnfα和儿茶酚胺水平有显著升高(不包括sepsis患者)，也没有发现心脏收缩功能障碍,所以推测可能有其他机制。

还有学者通过对破伤风患者心率的变异性进行光谱分析来评估自主神经系统的功能，结果发现调节心脏节律的交感及副交感神经功能均减弱,且副交感神经功能的减退为主。

因此，目前关于破伤风患者自律性不稳定的具体发病机制各国学者之间意见尚未达成一致,还有待进一步研究。

导致并发症及死亡的重要因素之一就是自律性不稳定,过去曾有过很多有关使用药物(如地西泮、阿托品、吗啡、α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂及硫酸镁)成功控制破伤风自律性不稳定的报道,但大多都是个案报道或者小样本研究,一直缺乏大样本的随机对比研究。

治疗的第一步通常是充分镇静,一般经常使用地西泮、吗啡、抗惊厥药物。

盐酸吗啡及芬太尼是一种独特的心血管系统稳定剂,可以取代内源性阿片类物质,减少组胺释放和交感神经活动反射。

此外,抗肾上腺能药也可以稳定心血管系统,控制心动过速和高血压时推荐使用短效β-肾上腺能受体阻滞剂，如短期内使用艾司洛尔0.1mg/(kg·min)。

过去有学者认为，破伤风是由乙酰胆碱中毒所致。

也有学者对重症破伤风患者持续注射阿托品作为辅助治疗进行研究，发现其明显可以稳定心血管功能，镇静，甚至不需要使用机械通气及肌松剂，此外，阿托品还可以减少多汗和气管内分泌物。

3.4 肌肉抽搐和强直的控制治疗原则是首先减少不必要的刺激并使用有效药物及时控制症状,并且要避免药物超负荷剂量所导致的严重毒副作用。

镇静剂是治疗的关键, 因地西泮 (γ-氨基丁酸激动剂 )给药方便、价格便宜而被广泛使用,但其代谢产物奥沙西泮及去甲安定的蓄积会产生毒副作用，如胰岛素稽留性昏迷,给药同时必须进行防治，且应实行个体化治疗。

初始时通常从小剂量开始使用，用微量泵经静脉持续注射,既方便临床医师根据病情的变化调整给药速度,保证血药浓度稳定,又可以减少肌肉注射的疼痛和刺激,避免发生皮损及肌肉硬节。

对地西泮过敏及患狭角性青光眼的患者禁用。

咪唑安定的蓄积毒副作用较小, 也经常被选用,但其价格偏贵。

另外，同时可以使用氯丙嗪或者苯巴比妥等药物辅助治疗,但须警惕其呼吸抑制。

大剂量地对破伤风患者使用西泮等镇静药物必然会导致神志缺失昏迷及呼吸抑制,而且还不一定能控制住肌肉强直及抽搐的发生。

因此，患病早期可以进行气管切开术,以保持气道通畅，同时加用肌松剂辅以机械通气,这是减少并发症和降低死亡率的关键。

同时也需要良好的医疗治疗条件和护理水平,然而很多贫困国家和发展中国家都很难达到。

长期大量的使用镇静剂及肌松剂和机械通气，不仅费用昂贵,还可能导致严重的并发症如：肺梗塞、深静脉血栓、褥疮、肺不张、支气管痉挛、肝功能损害部感染、肺胃出血、呕吐及误吸等。

3.5 支持疗法破伤风患者从患病开始就会有牙关紧闭、张口困难、咀嚼不便的现象，频繁抽搐又消耗大量水分及能量，所以，在破伤风发展过程中，营养支持就起到了至关重要的作用。

因此，应根据病情给予肠内、肠外营养。

相对来说，肠内营养支持比较符合生理，胃肠道是人体最大的免疫器官，肠道蠕动将保证人体所需的局部能源供应，保持肠粘膜屏障，降低肠道细菌移位，因此，进行营养支持时应首选肠内营养。

4 小结及展望破伤风是一种特异性外科感染性疾病,完全可以预防,但人们对其认识不足，而且得不到重视，从而导致其发生。

由于发展中国家免疫不普及,所以，大多病例都发生在发展中国家,同时又缺乏有效的治疗方法,其死亡率仍较高。

因此,破伤风严重威胁着人类的健康,应引起足够的广泛重视。

要提高其治愈率，除有效的使用药物控制外，整体护理也占据举足轻重的地位。

破伤风一旦发病，则治疗效果不佳,那么，就要加强预防，通过接种疫苗,降低发病率及病死率是控制该病的最有效方法。

不但如此，还要大力宣传破伤风再免疫的重要意义,积极推广破伤风的再免疫工作,或者将之列为常规防治措施,防止破伤风的发生，为人类尽早消灭破伤风作出一定贡献。

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