1是 2否 (单选) 1是 2否
1是 2否
一、家庭成情况
与户 主关系
民族
是否在 校生 1
是2否
文化 程度
是否参加新型农村社 会养老保险(单选)
1是 2否
贫困原因(单选) 1.因灾 2.因病 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺资金
身体健 康状况
劳动 力状
况
打工 状况
两后生状况 1中长期培
训
移民搬迁状 况
件 商品用经济作物面积(亩)
三、 2011年 扶持项目内容及资金：
以来贫
困农户 是否有帮扶单位 1有2无
受扶持 情况
是否有帮扶人1有2无
燃料类型(单选) 1煤炭2柴草3沼气4液化气(天然气)5其它
（三） 饮水情况(单选)1自来水2深井水3浅井水4江河湖海水5塘水6其他水(水窑水等)
生
活 是否通电(单选)1是2否
甘肃省干部“联村联户、为民富民”贫困户调查表
表2
户主姓名:
联系 电 话：
农户属性(单选) 1.扶 贫 户 2.低 保 户 3 .扶贫低保户 4. 五 保 户
第1人 第2人 第3人 第4人
姓名
性别
详细地址 （县乡村 社）:
银行名 称：
卡号：
计划生育户 是否参加农民专 是否参加新型农村
(单选)
业合作经济组织 合作医疗(单选)
是否低保 人口
1是2否
3.因残 4.因学 8.其 它
第5人 第6人
二、贫困状况
（一） 住房面积(平方米)
住 房屋结构(单选) 1.砖(石、竹)木结构 房 2.竹篱笆房、茅草房、杈杈房和草泥屋 情 3.土坯房和土窑洞 4.钢筋混凝土结构 况 建房时间(年份)
（二） 耕地面积(亩)
生 产
林果面积(亩)
条 牧草地面积(亩)
资金概算（元）
2、
其中：
财政扶贫资金 信贷
(元)
资金 (元)
贷款的金融机构
其他资金 具体资金 扶持时
(元)
来源
间
甘肃省扶贫开发办公室代制 2012年2月
条 件
距最近乡镇集市距离(公里)
工资性收 入
家庭全部现金收入(元)
家庭经营现金收入
转移性收入 财产性收入
储蓄借贷收入
人均纯收 入上（年元得）到项目扶持
补贴资金和捐赠物
如果有,帮扶单位名称: 如果有,帮扶人姓名及单位职务:
四、调 查中贫
项目类别
困农户
需求情
况
说明:1
项目建设内容
项目建设规 计量单
模
位