MM皮肤表现－坏疽性脓皮病
F61, 发现M蛋白5年，皮肤破溃 2.5年
合并高血压，糖尿病 2009年:IgAλ+, IgA 20.1g/L 2011年：皮肤破溃，活检提示坏
疽性脓皮病 BM：10.5%为成熟浆细胞，偶见
双核浆细胞。 无CRAB M蛋白稳定无治疗 应用Thal＋Dex后皮损好转
– 慢性病贫血 – 造血空间抑制 – 肾性贫血
MM继发淀粉样变
约20%发生 不影响生存 心脏淀粉样变，NT-BNP对疾病
预后有影响
MM合并淀粉样变－病例1
M45, 活动后气喘1年余，腹痛伴黑便11月，呕血1天 IgGλ型，BM 5%异常浆细胞 受累器官
✓ 骨髓：刚果红阳性 ✓ 反复消化道出血，FX 6.9% ✓ 心衰：LVEF 70%,室壁厚度15mm ✓ 肝大，肝酶升高
皮肤改变－皮肤松弛症
F32, IgGk型 反复水肿8年，皮肤松弛6年，喘
憋1年
面容苍老，皮肤松弛，吸气三凹 征
BM: 14~26%骨髓瘤细胞 FISH：14q32(IGH)易位率71.5% 肾病综合征：肾穿刺刚果红(-) 胸部HRCT:肺气肿，闭塞性细支
气管炎
无骨质破坏
Thal+Dex+克拉霉素
Normal bone remodeling
MM骨病MyΒιβλιοθήκη lomaCell1
Tumour
4
Derived
Factors
Tumour
2
3 Growth
Factors
Osteoclast
• 表现：
– 骨痛 – 病理性骨折 – 脊柱压缩
• 机制：
– 破骨细胞活性增加 – 成骨细胞活性降低
骨扫描低估了溶骨病变的范围（MGH提供）
M蛋白的鉴别诊断
免疫球蛋白
• 血清总Ig和总轻链（包括游 离和结合）定量，不能对 单克隆免疫球蛋白和游离 轻链进行定量。若无单克 隆成分，κ/λ应约为2/1。
M蛋白的检测
• 蛋白电泳 • 免疫固定电泳 • 血清游离轻链
血清（尿）蛋白电泳
阳性率约80％，可对M蛋白进行半定量
正常SPE
M蛋白阳性SPE 尿蛋白电泳
– 淋巴瘤：边缘带淋巴瘤等 – 慢性淋巴细胞白血病（CLL） – 风湿免疫病：SS，RA – 肾病
浆细胞病分类
• 常见浆细胞病
– 多发性骨髓瘤 – 巨球蛋白血症 – 意义未明单克隆免疫球蛋白病（MGUS） – 原发性系统性淀粉样变性(AL)，轻链沉积病(LCDD)
• 少见浆细胞病
– 范可尼综合征 – POEMS综合征 – IgM型MM – 冷凝集素病 – IgM型淀粉样变 – 硬性粘液性水肿
• 具备下列两条
– 骨髓中浆细胞增多(未规定具体比例)或组织 活检证实为浆细胞瘤(包括流式检测)
– 血或尿中出现M蛋白(未规定具体量)
• 具备CRAB中至少一条
其他表现包括反复感染，继发淀粉样变，高粘滞血症，低丙种球蛋白血 症
PC
MM
MM
MM
临床表现
Calcium elevation (hypercalcemia) Renal failure/Repeated infections Anemia/Amyloidosis Bone disease
血清免疫固定电泳
• 定性，阳性率约90％，可分型。
练习一下
练习一下
血清游离轻链（FLC）检测
血清游离轻链：
κ 3～19mg/L λ 6～26mg/L κ/λ 0.26～1.65
检测敏感性增加 疗效判断更为严格 亦会出现假阴性
造血细胞分化示意图
浆细胞
M蛋白阳性见于哪些疾病
• 浆细胞病 • 非浆细胞病
MM肾病
• 表现：
– 蛋白尿 – 夜尿增多 – 肌酐升高
• 机制：
– 瘤细胞浸润 – 高钙血症 – 管型肾病和间质性肾炎 – 肾小球肾炎 – 淀粉样变性
MM的管型肾病
高钙血症
• 表现：
– 急性肾功能不全 – 心律失常 – 头痛、昏迷
• 机制：
– 骨钙大量动员
贫血
• 表现
– 苍白 – 乏力
• 机制
TCD化疗2次，反复消化道出血，心衰，半年内死亡
MM合并淀粉样变－病例2
F46, IgGλISS III 下肢DVT,PE 肾病综合征:24h尿蛋白 10g 心脏淀粉样变 肝肿大 Ig均下降 骨髓:29%瘤细胞 无骨质破坏 Vel+Dex，一次感染后肾功能不
全 2年后复发：Len+Dex有效 OS46个月,死于PD和CRF并发症
其他临床表现
继发感染: 呼吸道 泌尿道及其他部位
神经病变 出血 髓外浆细胞瘤 肺动脉高压
MM的皮肤表现－隆起性红斑
F48, IgAk型 皮肤结节4年，发现M蛋白2年 皮肤病理: 表皮过度角化，真皮下结节，
多量血管、淋巴细胞、纤维素、组织 细胞等。考虑持久性隆起性红斑。 门诊查M蛋白48g/L,重度贫血, 多发骨破坏 BM: 53%骨髓瘤细胞 FISH：1q21+, RB1-,13q Vel+CTX+DEX 5疗程达VGPR 疾病进展至浆细胞白血病，总OS约10 个月
随访24个月，高血压， 肾衰，呼衰
无症状性或冒烟型骨髓瘤 (Smoldering Myeloma, SMM)的诊断
标准(WHO)
• 血清M蛋白≥30g/L 和/或 • 骨髓克隆性浆细胞≥10% • 无相关器官或组织损伤，无症状
MGUS，SMM和MM的鉴别
骨髓浆细胞
MGUS
SMM
MM
<10% 形态正常 >10% 克隆性浆 >10% 幼稚浆细
Spectrum of plasma cell dyscrasia ASH educational program 2012
POEMS 综合征
浆细胞病的转化
WM
IgM
Anemia Renal insufficiency
Amyloidosis Hyperviscosity
PC克隆演变
活动性MM诊断标准 (WHO)
细胞
胞
M蛋白
M蛋白<30g/L
正常免疫球蛋 白
MM相关症状 （CRAB）
正常 无
M蛋白≥30g/L 正常或减少 无
M蛋白没有最 低要求
减少
有
MGUS, SMM进展为MM
Kyle RA, et al. NEJM 2007 mayo clinic
MGUS流行病学
• 流行病学：50y以上3%，70y以上5% • 老龄，男性，杀虫剂和亲属中MGUS/MM为易患因素 • 黑人发生率2-3倍于其他人种, M蛋白类型和FLC亦不同