溶栓可迅速减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用
处理原则——溶栓治疗
溶栓药物
链激酶
尿激酶 重组组织型纤维蛋白溶酶原（rt-PA） 100mg静点，时间大于2小时
处理原则——溶栓治疗
绝对禁忌症
患者有活动性出血及颅内新生物 近两个月内有过中风或颅内手术史 相对禁忌症 近两周内大手术
分娩或创伤
10日内做过活检或创伤检查，如腰穿，胸穿 妊娠，房颤，胃肠道溃疡，出血体质
处理原则——手术治疗
肺栓塞起病急，死亡率高， 误诊率和漏诊率高
典型症状： 呼吸困难
胸痛
咯血
临床表现
80-90% 40-70% 11-20%
43%
呼吸困难 胸痛 发热 晕厥
20%
呼 吸 浅 快
脑 缺 血
胸 膜 炎 性
咯血 紧 张 低 热 情绪改变
临床表现
呼吸困难 轻者呈阵发性过度换气和活动后气短，严重者呈持续性呼吸困难，呼吸浅快，可 达40-50次／分
胸痛
胸膜炎性胸痛，表现为呼吸，咳嗽时胸痛加剧，提示小的周围肺血管栓塞或肺 梗死
心绞痛样疼痛，表现为胸骨后非对称性压榨感，可向肩胛和颈部放射，提示
大血管栓塞引起肺动脉急性扩张和冠状动脉缺血
临床表现
发热
多为低热，少数有中度以上发热
晕厥 因心排血量急剧降低导致脑缺血，提示大血管急性栓塞，可为肺栓塞的唯一 或首发症状 可以出现心悸，心动过速，发绀，严重时出现血压下降或休克
按分子大小分型
单发型
多发型
巨大型
病 理
单发性
阻塞动脉终末血管，侧支循环建立快，血栓易机化，易误诊为肺炎
病理
多发型
梗塞区突出于肺表面，质地坚实，呈紫红色，表面易形成纤维素渗 出，使两层胸膜粘连 肺组织坏死，液化，呼吸受阻及肺泡表面活性物质减少，换气障碍， 引起呼吸困难 栓塞后易感染 大块血环脱落后，形成肺动脉高压，影响右心播出量，引起右心功 能不全，导致心衰
血栓栓子
非血栓栓子
下肢深静脉血栓占90%
包括肿瘤，细菌，脂 肪，羊水，空气等
病 因
静脉血栓形成
静脉血流滞缓
血管内膜损伤
血液高凝状态
病 因 心脏病
心房颤动 脏病 风湿性心
肿瘤
形成瘤栓 激活凝血系统，导 致血液高凝状态， 诱发血栓形成
动脉粥样硬化性心脏 病 心脏粘液瘤
病 因
妊娠和产后
妊娠激发凝血因子和血小板增加，使血液处于血栓前状态
处理原则——溶栓治疗
溶栓治疗的理念 肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，逆转右心功能不全，改善肺毛细 血管血流量 主要目的是迅速降低肺动脉压，改善右心功能，减少或消除对左室舒张功能 影响，改善左室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率 溶栓可改善肺组织灌注，预防慢性肺动脉高压的形成，改善生活质量和远期 预后 溶解深静脉血栓，减少栓子来源，减少栓塞复发和由此产生的慢性血栓栓塞 性肺动脉高压
妊娠后期 子宫压迫下腔静脉和双侧髂静脉 分娩时存在羊水栓塞
病 因
原发性肺动脉血栓形成
先天性肺动脉畸形，引起管腔狭窄或在后天的基础上引起肺动脉 管壁损伤，引起血流缓慢，形成血栓，当胸部震动，胸内压急 剧增高时皆可引起血栓脱落
其他：肥胖，长期服用避孕药等都是高危因素
病 理
肺栓塞单发或多发
双侧多于单侧 右侧多于左侧 下叶多于上叶
咯血
少量咯血，为鲜红色，数日后变为暗红色，提示肺梗死
临床表现——症状分型
无症状型
肺 栓 塞 面 积 在 20% 以 下
有症状型
肺 栓 塞 面 积 在 50% 以 上 不同程度临床症状和表 现
致死型
肺栓塞面积80%以上 立即死亡
辅助检查
实验室检查
动脉血气分析 筛选性指标，以就诊时卧位，未吸氧，首次的测量值为准 特点：低氧血症，低碳酸血症 D-二聚体 敏感性高达92%-100%，但特异度较低，仅为40%-43% 主要价值是能排除APTE
辅助检查
影像学检查 肺动脉CT
肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内 （软道征）或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影
是重要无创检查技术，敏感性90%，特异性78%-100%
辅助检查
影像学检查 肺动脉造影 “金标准”，敏感性98%，特异性95%-98% 直接可见肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴软道征的血流阻断
间接可见肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟
辅助检查
X胸片 肺纹理稀疏，纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截 断征，右心室扩大征
辅助检查
超声心动图 提示诊断，预后评估及排除其他心血管疾病 心电图
处理原则
及时正确诊断和处理是治 疗的关键
处理原则——急救处理
绝对卧床 面罩吸氧
病 理
巨大栓子
猝死型
阻塞右房室瓣口或肺动脉主干， 右心室流出道严重受阻，右室无 法将回心血泵出，导致右心腔压 力在短期内异常增高，两侧心腔 出现悬殊压力差或异常增高的肺 动脉高压，引起冠状动脉突然闭 塞，导致猝死
巨大栓子
急性右心衰竭型 栓子阻塞较大的肺动脉分支，造成50%以上肺梗塞，侧支循环一时难建 立，广泛肺小动脉持续痉挛，肺动脉压急剧上升，右室压力上升，无法 将体循环回流血完全排出，右室急剧扩张，导致右心衰，急性肺心病
严重肺动脉高压
亚急性感染性心内炎
处理原则——抗凝治疗
华法林 首次剂量2-4mg，作用快，口服后36-48小时达高峰，维持量1-2mg
注意事项
乙胺碘呋酮，西咪替丁，奎尼丁和复方新诺明等均可增加华法林作用 巴比妥，口服避孕药和糖皮质激素能抑制其作用
食用绿叶蔬菜也会降低华法林作用
孕妇禁用，产后可用，因母乳中的华法林代谢产物无抗凝作用
对症处理
1 8 2
心电监护
休克补液 监测中心静脉压
7 6 5
抽血检查 动脉血气分析
3
建立静脉通路
纠正右心衰 心律失常
4
胸痛止痛
处理原则——抗凝治疗
肝素
慎用：年龄﹥60岁
禁用
两个月内有脑溢血
肝肾功能不全 出血性疾病 活动性消化性溃疡 十天内刚做过大手术（尤其是颅内手术 或眼科手术）
异常凝血
尿毒症
酒精肝
肺 栓 塞病人 护理
心血管外科
教学内容
1
定义与病因病理
2
临床表现
3
辅助检查与处理原则
4
护理措施
肺栓塞（PE)
是指静脉系统或右心内形成的血栓脱落，或肺动脉内血栓形成，血栓栓 塞肺动脉主干或其分支动脉，致使所供应的肺组织循环障碍而引起的 病理生理征
病 因
静脉血栓形成 心脏病 妊娠和产后
肿瘤
原发性肺动脉血栓形成 其他：肥胖，长期口服避孕药