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肺血栓栓塞 深静脉血栓
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深静脉血栓形成与肺血栓栓塞
• DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶 段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)
• 1、79%肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据
• 2、50%近端深静脉血栓形成患者 发生肺血栓栓塞
肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱
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肺栓塞的现状
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ECG 示V1－V4导T波倒置
V1
V2
V3
V4
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胸部X线平片
• 1、肺动脉阻塞征 • 2、肺动脉高压及右心扩大征 • 3、肺组织继发改变 • 4、X线胸片也可“完全正常”
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特殊影像学检查
• 超声心动图和周围血管超声检查 • 核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像） • 螺旋/电子束CT肺动脉造影 （CTPA） • 磁共振成像（MRI） • 肺动脉造影（PAA）
腹部放射慢性肺梗塞可有咯血 • 晕厥常是肺梗塞的征兆
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辅助检查
常规筛选检查 : • 动脉血气分析 • 血浆D-二聚体 • 心电图 • 胸部X线平片
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动脉血气分析
肺血管床栓塞者多出现低氧血症 大部分病人有低碳酸血症 也可完全正常
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血浆D-二聚体
正常参考值为<500μｇ/Ｌ，升高提示体内 血栓存在，D-二聚体小于500ug/L可以除外 PE
肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋 白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性
预测价值较低，不能用来诊断PE
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心电图
➢窦性心动过速 ➢Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4导联 T波倒置 ➢Ⅲ、aVF导联呈Qs波，但Ⅱ无Qs波，I导
联S波加深 ➢顺钟向转位 ➢电轴右偏 ➢肺型P波 ➢不完全性或完全右束支传导阻滞
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肺栓塞的心动超声征象
➢直接看到血栓 ➢右室扩张 ➢右室活动减弱 ➢室间隔异常活动 ➢三尖瓣反流速度增快 ➢肺动脉扩张 ➢无吸气性下腔静脉塌陷减弱
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核素肺通气/灌注显像
• 主要特征： 肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不
匹配
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CT肺动脉造影（CTPA）
CTPA直接征象为： 1.肺动脉中充盈缺损； 1.中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；
有症状的非大面积栓塞 – 呼吸衰竭
无症状PE – 无症状重复 – 肺动脉高压
1严重程度与肺动脉内血栓分 布量的多少不呈平行关系
2严重程度与急性肺栓塞早期） 死亡危险程度密切相关。
溶解/机化
迁移
栓子
扩展10 血栓来自 静脉血栓形成 : 临床后果血栓沿着静脉向近端生展
深静脉血栓形成
肺栓塞 (PE)
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肺栓塞病理生理－血流动力学
➢发病率高：仅次于CAD和HBP ➢易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高 ➢不经治疗死亡率高：达20%-30% ➢明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8%
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病因
• 1. 血栓性因素 • 2. 深静脉血栓脱落 • 3. 易患人群
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血流异常
DVT高 危因素
血液成份改变
静脉壁损伤
▪长期卧床 ▪手术>30min ▪肥胖以及怀孕 ▪心脏病变--心房纤颤 ▪低温疗法 ▪年龄>40岁
• 适用于碘造影剂过敏的患者
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肺动脉造影（PAA）
肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法 （金标准）； 常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价 值最高； 肺动脉截断现象
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【概述】
急性肺栓塞： 指发病时间较短，一般在14日以内，
新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超过 14天，在3个月以内者，为亚急性肺栓塞。
肺血管床 减少
血管阻力 增加
肺动脉 高压
心率加快 血压下降
心输出量 下降
急性 右心衰
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肺栓塞
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血栓发生常见部位
• 下腔静脉 • 髂静脉 • 股深静脉 • 股总和股浅静脉 • 腘静脉 • 胫腓干静脉
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病理生理机制
病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统
重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至 呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和 肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心 和左心功能
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肺栓塞病理生理－呼吸生理
生理死腔 增大
通气/血流比 值失调
通气受限
表面活性 物质减少
Dead space
Alveolar ventilation
严重低氧血症
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肺栓塞病理生理－神经体液介质
TXA2、5-HT、 组胺、内皮素
-1、FDP等
刺激
生物活性 物质释放
神经受体 血管、气道受体
呼吸困难加重 心率加快等
肺栓塞病人的护理
创伤一病区
1
概念
肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的 一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、 羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞 肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。
肺梗死(PI):为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流 受阻或中断而发生坏死。
肺肺 血动 管脉 通高 透压 性加 增重 加
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临床表现-症状
• 临床表现轻者可无症状 • 典型临床PE三联症:呼吸困难、胸痛和咯血,但少见,仅占
肺栓塞的28% • 重者可表现为低血压,休克,甚至猝死 • 常见的症状:呼吸困难和胸痛,发生率均达80%以上 • 胸痛:胸膜性疼痛和胸骨后疼痛,颇似心肌梗塞,可向肩或
▪高脂血症或脱水 ▪慢性支气管肺炎 ▪怀孕
▪静脉曲张或下肢水肿
▪静脉炎
▪手术外伤
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静脉血栓形成 : 血液凝块形成
1. 静脉内的缓慢湍流诱导 血液淤滞、促进凝血。
2. 纤维蛋白聚合加固血液凝块。
3. 血凝块增长。
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血栓形成
肺动脉血栓的形成
栓塞导致:
大面积栓塞 (>50% 的肺循环) – 严重缺氧 – 心血管功能衰竭 – 死亡
直接征象阳性可确诊PTE
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CT肺动脉造影（CTPA）
CTPA间接征象有：
（1）胸膜增厚及胸腔积液； （2）肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和
棘状小病灶； （3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减 低区； （4）肺内实变影； （5）“马赛克”征
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磁共振成像（MRI）
• 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性 较高；
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急性肺栓塞的治疗
• 二、溶栓治疗
• 1、溶栓指征 • 2、绝对禁忌症 • 3、相对禁忌
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治疗
• PE的治疗分为对症治疗和特异性治 疗。 1.对症治疗： 舒张支气管、改善低氧血症、止痛、 抗休克、纠正心力衰竭。
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治疗
• 2.特异性治疗： 溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。