四、弥漫性血管内凝血(DIC): 五、脑改变:神经细胞肿胀，空泡变、皱缩甚至
出现坏死，胶质细胞增生，间质有粘性细 胞浸润 六、心脏改变:心内膜可出血、坏死，心肌横纹 消失、浊肿、空泡变性、心肌断裂，线粒 体消失，出现酶的带状消失，心肌微血管 淤滞。 七、微循环:呈现高度淤滞，血管内皮细胞肿胀， 空泡变，有的脱落，内皮及基底膜可有血 浆浸润，血管周围胶原纤维可有纤维素浸 润。间质普遍嗜酸性增强。
3、SIRS与MODS的关系：
SIRS的严重程度和MODS的发生及病死 密切相关。Rangel-Frausto等前瞻性研究了 3708例的危重病2527例(68.1%)符合2项或2 项以上SIRS标准者死亡率，其中符合 2项者1206例，死亡69例 ( 5.7%) 3项者 924例，死亡84例 ( 9.1%) 4项者 397例，死亡71例 (17.9%) 总死亡率为8.9%，全部死于MOF。
上述MOF的细胞病变系由可逆性细胞内Na+K+泵紊乱、ATP下降，其本质是细胞急性缺氧的
改变，有学者称之为休克细胞，其损伤可波及
心、肺、脑、小肠、肾、肝、脾、血细胞。 组织细胞和免疫炎性细胞一般经历的过程 为：轻微损伤 坏死 亚致命损伤 细胞凋亡
累计到一定程度则出现脏器功能障碍乃
至衰减。
[症状及诊断标准]
无血容量不足：MAP<50mmHg; 尿量<20ml/h;肢端湿冷或暖;多有意识恍惚。
受累脏器
诊断依据
评分
它是细胞基本机制的一部分，促 进创伤、休克、感染、炎症等应激 打击后细胞代谢所需的蛋白合成。 应激基因过表达则导致机体不再 能对最初或以后的打击作出反应， 而发生细胞功能和代谢障碍； 预先产生热休克反应能减轻脓毒 症引起的肺损伤，改善遭受内毒素 打击后动物的存活。
相反，脓毒症高峰期正发生急 性期反应时，产生热休克反应将导 致细胞死亡，这种机制有助于解释 两 次 打 击 导 致 MODS 的 现 象 。 这种细胞反应也表现在内皮细 胞中，当内皮细胞受内毒素攻击后 再发生热休克反应，能导致细胞程 序化死亡或凋亡。
组织细胞凋亡是脓毒症休克所致 多器官组织细胞损害主要机制之一。 脓毒症休克时，免疫活性细胞、 实质性组织细胞、肠和肺的上皮细 胞及血管内皮细胞均出现明显的凋 亡特征；组织细胞凋亡的机制与内 毒素血症与损伤和保护性炎症介质 失衡密切相关。
组织细胞凋亡增加、数目 减少，致多个脏器功能障碍， 如肠上皮细胞凋亡致细菌的移 位；肝、肾细胞凋亡使毒素的 清除障碍；肺、心细胞凋亡引 起呼吸循环障碍等，而诱发多 器官功能衰竭。
[分子病理生理机制]
细胞膜有多处破裂，化学介质、降解的细 胞器、核酸、酶分子及其底物向血液中释放， 如钾改变。 线粒体及粗面内质网空泡变到气球变，细 胞内水肿，表明钠钾泵的紊乱与衰竭，离子重 新分布，钙离子在细胞内增加，意味着细胞 “缓慢死亡”。 溶酶体大部分变成吞噬小体，溶酶体酶的 大量释放 核膜多处溶解，染色质浓集及溶解。核仁 浓集或溶解，RNA合成的终止，DNA紧旋作用。
溶酶体破裂及水解酶类释出、核膜破裂、
染色质和RNA释出、DNA交链及断裂，使
细胞溶解坏死， 细胞“断子绝孙” 而 导致器官功能受损甚至衰竭。
（六）花生四烯酸（AA）的衍生物：
AA
Ca2+
活化磷脂酶A2 游离AA(进入胞浆) 脂氧化酶
非活化磷脂酶A2
PGG2 环氧化酶(COX1,2) PGH2 LTB4 TXA2 PGI2 PGE2 PGF2 PGD2
产生过多：MOF时中性粒细胞呼吸暴
发后粘附聚集于微血管内皮上而激活、线 粒体内呼吸链氧自由基泄漏、ATP分解成 尿酸、缺血/再灌注时而产生氧自由基。
清除减少：严重缺血、感染等使机体
清除氧自由基的物质生成不足如SOD、谷
胱甘肽过氧化酶(GSH-PX)。
该类物质可使细胞膜通透性增加及
破裂、微粒体肿胀和崩解、线粒体凝聚、
[病理改变]
一、肺改变：①支气管肺炎,占81.6% ②肺出血,占65.3%， ③肺淤血、水肿、炎性细胞浸润 二、肝改变：①淤胆、淤血、淤滞 ② Glisson氏鞘淋巴细胞浸润 ③其它病变：如消化道出血、食 道静脉瘤破裂、肝脏缺血性环死。 三、肾改变：①肾小管变化：混浊肿胀，变性，充 满蛋白管型 ②间质变化：水肿及淋巴细胞浸润
1、概念：
SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发全 身炎症反应的一种临床过程。在临床上，SIRS 包括两种情况： 一种是由细菌感染引起的SIRS，即脓毒血症 (sepsis)； 另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、 细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、DIC、急性 胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的SIRS。 故感染和非感染因素均可引发SIRS。
2、SIRS的诊断标准：
（1）体温>38C或<36C； （2）心率>90次/min； （3）呼吸频率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa； （4）白细胞计数>12.0109/L或<4.0109/L， 或中性杆状核细胞(未成熟细胞)>0.10； （5）若为感染诱发的SIRS还必须具有活跃 的细菌或病毒或真菌感染的确实证据， 但血培养可以阳性或阴性。
且外周血单个核细胞也出现明显的凋
亡特征，其凋亡细胞数量： MODS 病人 >脓毒症病人>正常对照组，且与外周血 的TNF含量呈明显的正相关性。 细胞和细胞内线粒体凋亡是脓毒症 休克和缺血再灌注损伤病人和动物各组 织细胞死亡的主要机制，抑制细胞发生 凋亡可明显改善脏器的功能，提高病人 和动物的生存率。 可见组织细胞凋亡在脓毒症休克所 致多器官损伤机制中具有重诊断及严重程度评分标准
诊断依据 评分 1 2
受累脏器 外 周 循 环
无血容量不足：MAP=7.98Kpa(=60mmHg)； 尿量=40ml/h。低血压时间持续4h以上。 无血容量不足：50mmHg<MAP<60mmHg,
20ml/h<尿量<40ml/h;肢端冷或暖;无意识障碍。 3
任成山等回顾性总结了1909例危重病患 者的死亡率,其中符合2项或2项以上SIRS标 准者1292例(67.7%),其中符合 2项者467例,死亡33例 ( 7.1%); 3项者526例,死亡57例 (10.8%); 4项者299例,死亡59例 (19.7%); 总死亡率为11.5%，全部死于MOF。 即 随着病情进展与SIRS的项数增多，SIRS发 展成MOF的例数增加，死亡数也增加。
1、白细胞的贴壁、血小板活化、微血栓
形成、微循环障碍；
2、细胞严重缺血、缺氧，组织及免疫活
性细胞发生凋亡到坏死，器官功能受损；
3、免疫系统功能受损，增加机体的感染
易感性, 致新的SIRS出现, 形成恶性循环, 机
体自稳态失衡而发展成MODS乃至MOF；
(二)DIC及纤溶：
内毒素、TNFα 、白介素-1、PAF及 血管通透因子、巨噬细胞源前凝血质及炎 症细胞素等均可直接激活凝血系统； 内皮损伤, 胶元暴露,亦激活凝血系统; 凝血系统激活可使凝血酶和纤维蛋白 生成增加,因子Ⅷ及Ⅷ水平增高,而降解却 受到抑制; 中性粒细胞呼吸暴发释出之弹性酶可降 解抗凝血酶Ⅲ； 白介素-1可抑制肝脏合成蛋白C；TNFα 可抑制内皮细胞产生血栓调节素。
4、病理生理： 机制十分复杂, 机体在
感染或非感染的因素直接或间接作用下， (1)细胞因子； (2)凝血和纤溶物质
体内的炎性细胞可产生大量的炎性介质： (3)花生四烯酸产物 (4)血管活性肽 (5)致炎因子 (6)心肌抑制物及抑制因子
炎性介质可上调各种细胞膜尤其是血管
内皮细胞膜上的整合素受体，可导致
LTA4 LTC4 LTD4 LTE4
5-NPETE 5-HETE
（PG：前列腺素；LT：白三烯；HPETE：过氧化氢花生四烯酸；HETE：羟20碳四烯 酸；TXA2：血栓素；PGI2：前列环素）
图
花生四烯酸代谢形成的介质
(七)氧供需及能量代谢紊乱：
MOF初期，机体呈高代谢状态，氧摄取 和氧耗增大； 组织缺氧(Hb降低、CI下降、低氧血症、 DIC和酸中毒等)；从而发生氧供需失衡。 肝内氨基酸代谢障碍，机体只利用在 肝外代谢的支链氨基酸代谢产能，导致氨 基酸谱变化及蛋白合成障碍。 故蛋白质合成旺盛的器官和系统如免 疫、肝脏、胃肠道等常首先受累。
为原发病和各系统脏器功能衰竭表现。 早期症征常被掩盖，故对MOF高危患者应进 行严密监护。MOF各脏衰症征、诊断标准及 严重度计分，国内外尚无统一标准。 诊断书写格式：应包括原发病、受累器 官的数目及严重程度。例如： 支气管肺炎并多脏器功能障碍综合征 (外周循环、肺、心、肾功能衰竭期，肝、 脑功能衰期早期，凝血、代谢、胃肠道功能 受损期)
(八)纤维连接蛋白(FN)不足:
FN是由成纤维细胞、血管内皮细胞、巨 噬细胞及肝枯否细胞合成的；
分血浆型和组织型两种。血浆型FN被消
耗过多，组织型FN即释出；
使细胞松散，血管透性增加，吞噬能力
下降，感染加重，DIC进一步恶化。
（九）基因诱导：
1.应激基因：应激基因在MODS发
病过程中也起一定作用。 应激基因反应是指一类由基因程序 控制，能对环境应激刺激作出反应的 过程。 如热休克反应、氧化应激反应、 紫外线反应、急性期反应等。
(三)血管张力异常：
机体释出多种有血管调节作用的介质， 包括: PGI2、 TXA2、一氧化氮(NO)、ET、 组织胺、缓激肽及血清素等。 近来已证实EDRF及内皮素-1是两种更 强力的血管调节因子。NO是一种血管平滑 肌松驰因子 ，与PGI2一同作用，可抑制血 小板聚集。内皮细胞接受内毒素刺激后， 即刻释放出EDRF，导致血管扩张，是内毒 素造成休克的主要原因之一。
[病因及发病机制]
一、原发病 1、感染、细菌移位 2、组织损伤及/或坏死 3 、缺血、缺氧、休克、 心肺复苏术后