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论 证 强 度 逐 渐 降 低
研究分级
1.随机对照试验 2.观察性研究
(1)病例对照研究 (2)队列研究 (3)现况研究
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实践EBM的步骤（五步法）
发现新问题
5.后效评价决策效果, 不断提高决策水平和质量 1. 确定需解决的问题
2.系统全面地查找证据
4. 综合分析证据并用于决策
3.严格评价
证据
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实践EBM的步骤(一)
1. 2. 3.
循证医学的核心思想
EBM的核心思想是对患者的医疗保健措 施做出决策时，要明确、果断地利用当 前的最佳证据。 EBM实践就是通过系统研究，将个人的 经验与能获得最佳外部证据融为一体。

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循证医学实践类型
表 1 循证医学实践类型
确定临床问题 任务 专 业 基 础 与 技 能 技术力量 证据提供者 +++ 收集与评价文献 提供最佳证据 临床实践 临床流行病学方法学 （DME） 临床统计学 卫生经济学 社会医学 计算机技能 团队力量 +++ +++ ++ ++ ++ ++ 证据应用者 +++ 正确地应用证据 +++ + + + + + 个体

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2、循证实践 （ＥＢＰ）


循证思想的日趋深入和广泛传播，出现了循证 治疗、循证护理、循证药学、循证精神卫生、 循证儿童卫生等诸多的循证应用领域。人们开 始使用EBP(evidence based practice)来概括 发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进 行保健系统管理的整个过程。 EBP的最终目的是为决策者提供一种思想方法， 即应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健 决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂 贵的和可能有害的任何实践活动。
从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 收集有关问题的资料； 评价资料的准确性和有用性；
4.
5.
在临床上应用这些有用的结果；
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1、提出一个可以回答的问题

根据病人或人群的实际情况提出这类需 要解决的问题，是整个ＥＢＰ中的第一 步，也是非常关键的一步，它关系到卫 生工作者能否寻找到最佳的证据来解决 所面对的临床或保健问题，能否为病人 或人群提供一个满意的医疗卫生服务。
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临 床 上 要 解 决 的 问 题

如何正确解释从病史、体检得到的 资料?


如何确定疾病的原因?
如何选择、决定诊断试验? 如何估计病人可能产生的并发症? 如何选择对病人有好处而无害处的 治疗手段，从效果和化费来看，是 否值得应用?
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制定检索策略，进行全面、系统的
检索
-检索方法、数据库
-检索入口：主题词、关键词、自由词
-研究类型
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收集证据的途径

期刊、电子光盘检索； Internet电子数据库


参考文献目录；
与同事、专家、药厂联系获得未发表的文 献，如学术报告、会议论文、毕业论文等； 个人通信；
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发现证据
评价证据
应用证据
个体病人 病人组和人群
循证医学
循证保健
循证实践过程
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1、循证医学要素 （ EBM）
EBM是最佳的证据、临床经验和病人价 值的有机结合。 任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床 经验是不够的，应当基于当前最佳的科 学研究成果，并充分考虑病人对治疗的 选择、关注和期望，此即所谓的循证临 床决策。
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ＥＢＭ是一种以治疗病人为目的，不断 获得有关重要的诊断、预后、治疗、病 因及其他相关健康信息的自我学习实践 活动。 通过这一活动，临床医师可以尽最大可 能捕捉到最可靠的事实证据来解决各种 各样的临床问题 正确评价建立在事实证据上的实践结果 并将这些结果应用于今后的临床实践中。

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证据的类型
研究原著 系统评价报告 实践指南
其他针对治疗指南的综合研究证据
专家意见
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证据的强度等级
I级： 收集所有质量可靠的RCT后作出的 系统评价或Meta分析结果 大样本多中心随机对照试验 II级： 单个大样本的RCT结果 III级：有对照但未用随机方法分组的研究 病例对照研究和队列研究 IV级：无对照的系列病例观察 V级： 专家意见、描述性研究、病例报告
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实践EBM的步骤(二)
1.
从病人存在的情况提出临床要解决的问 题；
2.
3.
收集有关问题的资料；
评价资料的准确性和有用性；
4.
5.
在临床上应用这些有用的结果。
后效评价决策效果,不断提高决策水平和
质量
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检索和收集文献

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①最佳证据除了来自基础医学的研究，更主要 的是来自以病人为中心的临床研究。 ②临床经验是指医生利用临床技能和既往经验 快速评价病人健康状况、进行诊断、估计所 施治疗的可能风险和效益，以及分析病人的 价值观念和期望的能力。 ③病人的价值是指每个病人对其治疗的选择、 关注和期望。
临 床 上 要 解 决 的 问 题

疾病病因、诊断、治疗方案选 择、预后；


某种诊断或治疗措施的价值；
某种药物的临床应用
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例如： 对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女，是否 可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松? 如果采用，治疗的效益和发生乳腺癌的危险 孰大孰小? 宫颈癌严重威胁妇女的健康和生命，是否需 要对40岁及以上的妇女进行年度例行宫颈涂 片检查，这种筛检计划的成本效果如何，能 否制定相应的政策，在社区人群中实施这项 筛检?