每个环节，缺1项扣1分
5
8、下收、下送车洁污分开，保证每日清洁
未做到洁、污分开
缺1次监测记录
2
查看监测记录
4、医疗废物分类处置，有标实
未分类处置
5
现场查看
无标志
2
医院感染管理常规检查标准（100分）
口腔科 日期： 考核得分：
项 目
分
值
基 本 要 求
考 评 内 容
扣分
标准
得
分
检 查 方 法
一、口腔诊疗器械消毒管理
15
1、有口腔科医院感染管理制度、各级人员责任制度、医务人员个人防护制度、器械消毒制度
1
3、定期对消毒制剂进行化学浓度监测
1次不合格
1
查看监测记录
4、医疗废物分类放置，有标实
未分类收集
2
现场查看
无标志
2
医院感染管理常规检查标准（100分）
消毒供应室 日期： 考核得分：
项 目
分
值
基 本 要 求
考 评 内 容
扣分
标准
得
分
检查方法
一、环境卫生要求、消毒隔离
40
1、有物品运送流程，并按要求执行，不得逆行
22
9、治疗室、换药室、处置室、注射室应布局合理、三区明确、标志清楚
治疗室、处置室、换药室、注射室未分“三区”
5
院感办、院感质控小组不定期抽查
洁、污物品未放置混乱
3
10、治疗车上的物品应排放有序：上层为清洁区，下层为污染区
治疗车上的物品未按要求放置，发现一次
2
11、治疗室、治疗盘应配备足够数量的快速手消毒液
5
塑料垃圾袋未密封运送
3
感染性垃圾无明显标记
5
7、治疗室、厕所等应分别设有专用拖把，标记明确，分开清洗、定期消毒
未在治疗室、厕所设置专用拖布
5
专用拖把未分开清洗、定期消毒
3
8、便器应固定使用、保持清洁，定期消毒和终末消毒
便器管理混乱或未进行定期消毒和终末消毒
5
二、治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域医院感染管理
2
现场查看
穿、脱防护衣和其它防护物品流程不规范
1
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，必须戴防护眼镜
应配戴防护眼镜，但未戴
3
随时检查
不能正确掌握洗手方法
2
现场查看
操作后未按规定洗手或进行手的消毒，发现1次
2
现场检查
3、每次操作前、后应当严格洗手或进行手消毒
未按要求及时更换手套
未配备快速手消毒液
2
12、使用后的一次性医疗垃圾必须按规定分类处理，锐器盒不得过满。科室有运送交接登记
未分类处置医疗垃圾
2
锐器盒未及时更换，或无运送记录
1
医疗垃圾生活垃圾混放
3
治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域脏乱
3
三、院感病例报告情况；及抗菌药物合理使用管理情况
14
13、建立院内感染病例上报记录本，并及时上报院感办；
2
随时检查
清洗、消毒流程不符合规范
5
现场查看操作
清洗后未擦干或烘干
5
2、存放于无菌容器中的设备，一经打开，有效期不得超过4小时
无菌物品超过有效期使用
5
随时抽查
3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中
不符合规范要求1次
2
现场检查
4、内镜附件需用超声清洗器清洗10分钟
不符合规范要求1次
2、病区常规消毒（桌面、地面等）并有记录
记录不全酌情扣分，病区内环境脏乱不得分
3
3、定期消毒病床，病人床单、被套、枕套须每周更换不少于1次，并有记录
未定期消毒病床更换被套，或每周更换床单、被套不足1次，不得分。记录不完善每次扣0.5
5
3、病房床头柜应一桌一抹布用后消毒
病区内未做到一桌一抹布
2
4、病人出院、转科或死亡后，病床必须进行终末消毒。遇有血液、体液污染床单或衣物时应当及时进行消毒
3
现场查看
5、器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒制剂冲洗干净
不合格1次
5
现场查看
五、内镜诊疗区域环境要求
16
1、每日定时进行空气净化不少于2次，记录保存
未做1次
2
查看空气净化记录
2、每日对诊疗区域、物体表面进行常规清洁、消毒至少1次
未做到1次
2
随时抽查
诊疗环境脏乱
3
3、定期对消毒制剂进行化学浓度监测
未定期更换消毒剂、灭菌包
5
现场查看
未标明开启、更换时间
5
现场查看
5、器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净
未做到1次
2
现场查看
五、口腔科诊疗区域环境要求
10
1、高压灭菌消毒必须有记录
未做1次
2
查看空气净化记录
2、每日对诊疗区域、物体表面进行常规清洁、消毒至少1次
未做到1次
2
随时抽查
诊疗环境脏乱
医院感染管理常规检查标准（100分）
普通病区： 日期： 考核得分：
项 目
分值
基 本 要 求
考 评 内 容
扣分标准
得
分
检 查 方 法
一、病区环境要求
65
1、有医院感染管理制度、消毒隔离制度、医务人员防护制度等
无制度或不严格遵守制度扣10分，制度不全，酌情扣分
10
院感质控小组不定期到病房进行现场检查，并作评估。
项目
分值
基本要求
考 评 内 容
扣分标准
得分
检查方法
一、内镜科室诊疗器械消毒管理
15
1、有内镜科室医院感染管理制度、医务人员个人防护制度、硬式、软式内镜清洗、消毒流程
查看制度、职责缺1项扣2分
6
查看相关制度
2、有卫生部文件《内窥镜清洗消毒技术操作技术规范》
查无相关文件
4
查看相关文件
3、专科医务人员必须掌握内镜器械的维护、清洁、消毒灭菌技术
不符合规范要求1次
3
随时抽查
2、一次性诊疗用品不得重复使用
一次性诊疗用品复用
5
随时抽查
3、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗用品使用前必须达到灭菌（包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术器械、牙周治疗器、敷料等）
一项做不到
2
随时抽查
4、接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须消毒
查看制度、职责缺1项扣2分
8
查看相关制度
2、有卫生部颁发的《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》文件
查无相关文件
5
查看相关文件
3、口腔科医务人员必须掌握口腔诊疗器械的维护、清洁、消毒灭菌技术
医务人员清洁、消毒流程不符合规范
2
现场查看
二、消毒灭菌要求
30
1、进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌
2
6、定期取样自查诊疗器械的消毒灭菌效果1次
未做到每季度一次的生物学取样监测
5
控感办随时检查
查无监测记录，或记录不全，缺1次
5
查看记录本
三、医务人员个人防护
18
1、对诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护，正确使用防护用品
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护用品：防护服、围裙、护目镜、口罩、、工作帽、橡胶手套等，缺1项
无监测结果登记本
5
未做1次
5
未登记1次
0.5
6、设有专用拖把，且有清楚标实
无专用拖把
5
无标志或标志不清
3
二、各类物品管理
1、消毒与未消毒物品，污染与清洁物品分开放置
物品混放
10
院感质控小组现场检查
2、无菌物品专人负责，专柜放置，按照日期顺序排列
1次不符合要求
2
3、无菌物品包装符合要求，无渗漏、破损、潮湿、过期包。一次性医疗用品无过期
无六步洗手示意图
2
查看资料
未按规定洗手或消毒手，发现1次
3
现场检查
3、每次操作前、后应当严格洗手或进行手消毒
未按要求及时更换手套
3
现场检查
4、戴手套操作时，每治疗1个病人更换1付手套，并洗手或消毒手
未按规定洗手或进行手消毒1次
2
现场检查
四、口腔诊疗器械的清洗、消毒与灭菌
25
1、口腔诊疗器械使用后，应当及时用流动水彻底清洗，清洗方法必须符合要求
一项做不到
3
随时抽查
5、治疗台及配套设施应每日清洁、消毒，偶遇污染时及时清洁、消毒
未做到治疗台每日清洁、消毒
5
查看记录
遇血液、体液污染后未及时清洁消毒
2
检查小组随时检查
6、每月定期监测诊疗器械消毒灭菌情况一次
未做到每月一次的生物学监测
5
控感办随时检查
查无监测记录，或记录不全，缺1次
5
查看记录本
三、医务人员个人防护
医务人员清洁、消毒流程不符合规范
5
现场查看
二、消毒灭菌要求
24
1、进入病人组织的诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌
不符合规范要求1次
3
随时抽查
2、一次性诊疗用品不得重复使用
一次性诊疗用品复用
3
随时抽查
3、进入人体无菌组织的各类诊疗器械用品使用前必须灭菌或高水平消毒（腹腔镜、纤支镜、关节镜、膀胱镜、活检钳、高频电刀等等）