填报人：护士长：
上级主管部门意见：□符合难免压疮申报的条件（是口否口）请务必落实当前护理措施做好护理
□压疮情况符合（是口否口）请务必落实当前护理措施做好护理
上级主管部门签名：日期：
压疮小组会诊意见：
会诊人：会诊日期：
注：申报表由科室负责填写，一式两份：一份留科室保存，一份上报护理部（两份表格保存期限均为一年）
压疮及难免压疮申报表
□难免压疮申报
科室
姓名
性别
年龄床号住院号
入院日期□科内发生□院外带来Fra bibliotek□难免发生
临床诊断
申报目的□备案□会诊
压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下必备条件中的1项并存附加条件2项或2
项以上）：
必备条件强迫体位严格限制翻身：□昏迷口心力衰竭口呼吸衰竭□偏瘫口骨盆骨折
□生命体征不稳定□其他：
附加条件：口高度水肿口大小便失禁口高龄或》70岁口感觉障碍口营养缺乏口极度消廋
□其他：
Braden评分分值：
（请在适当的分值上打钩）
注:15-18分轻度危险至少评估1次倜；13-14分中度危险应至少每3d评估一次；
10-12分高度危险应至少1次/d评估；9分以下极度危险；＜12分者填报高危预 警
感觉
潮湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦力/剪力
1完全受限2非常受限3轻度受限4未受限
1持续潮湿
2潮湿
3有时潮湿4极少潮湿
1卧床
2坐椅
3偶尔行走
4活动自如
1完全不能移动
2重度受限
3轻度受限
4没有改变
1非常差
2可能不足
3充足
4非常好
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问题
压疮情况：（部位、分期、压疮面积（cm）、其他）
当前护理措施：
□1、 正确使用预防压疮的用具：口局部气圈□使用气垫床□压疮贴 □其它：
□2、建立翻身卡，翻身Q2H避免局部受压，对长期卧床患者，床头抬高V30°。
□3、保持皮肤清洁与干燥。
□4、注意全身营养。
□5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□6、换药（次/天）□辅助药物：
□7、 其他：