脉，脾栓塞，肾栓塞。 （4）右心衰竭：晚期并发症（右心排量减少导致肺淤血
减轻，呼吸困难减轻），左心排量最终减少，体循环 淤血症状。 （5）感染性心内膜炎：少见 （6）肺部感染：常见
▪ 右前斜位：食管受压（吞钡） ▪ 左前斜位：左主支气管上抬
正常心影 风湿性心脏病MS
二尖瓣狭窄
胸片后前位（前图）示两 肺郁血。两肺门大而模糊。 心脏如梨状。心尖位于横 膈之上。肺动脉段及左心 耳段均膨出。主动脉球大 小如常。左侧位（右图） 示食管左心房段有明显压 迹。食管与心后缘间有一 透亮三角区。表明无左心 室增大。
MS的ECG改变
▪ 二尖瓣型P波（左房增大） ▪ 房颤 ▪ 右室肥大
心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。V1导联 以R波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性 大
MS的超声心动图改变
M型及二维：
➢ 左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多 正常
➢ 二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、瓣 口面积减小
多普勒：舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三
尖瓣返流（肺动脉高压）。超声的优势在于能发 现狭窄与关闭不全，估测跨瓣压，尤其重要的是 食道超声能清晰的发现附壁血栓。
超声心动图
▪ 鱼口样改变， 舒张期二尖瓣 口面积1.1cm2
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MS的诊断和鉴别诊断
（2）鉴别诊断：主要与心尖区舒张期杂音鉴别
① 相对性二尖瓣狭窄： 短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口血流↑，见于严 重二尖瓣关闭不全、大量左至右分流的先心病、高动 力循环状态（甲亢、贫血）。 ② Austin---Flint杂音，见于主动脉瓣关闭不全，心尖 部舒张中晚期柔和低调隆隆样杂音，舒张期反流心室 血液将二尖瓣前叶顶起，导致相对性二尖瓣狭窄所致。 ③ 左房粘液瘤：瘤体阻塞瓣口，产生随体位改变的 舒张期杂音。
测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度
二 尖 瓣 狭 二尖瓣 窄
二尖瓣狭窄 左房压力增高 右心室增大与右心衰竭
左房二增大尖瓣狭肺窄动脉高压
MS 的病理与病理生理
➢ 二尖瓣面积减小（≤1 cm²） 跨瓣压差增 高（≥20 mmHg） 左房压增高（≥25 mmHg） 肺静脉压增高 肺毛压增高 肺间质水肿 劳力性呼吸困难
➢ 持续左房压增高 肺动脉高压 右室后 负荷增加 右心衰
➢ 左房增大 附壁血栓、房颤
MS 的临床表现
症状：（瓣口面积<1.5cm2） 1)呼吸困难 最常见的早期症状 劳力性→静息时→端坐呼吸→阵发性夜间呼吸 困难，甚至急性肺水肿。 2)咯血 ①痰中带血，肺毛细血管破裂 ②大咯血，肺静脉压↑→支气管静脉压↑ →支气管静脉破裂 ③粉红色泡沫样痰，见于肺水肿
④暗红色痰，见于肺梗死
3) 咳嗽常见，表现在卧床时干咳。
原因：支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或增 大的左心房压迫左主支气管。
4) 血栓栓塞：为二尖瓣狭窄严重并发症,80%合 并房颤。
5）其他症状：声嘶较少见，左房大、肺动脉高 压压迫喉返神经所致；压迫食管可引起吞咽困 难；右心衰竭和引起食欲减退、腹胀。
▪ 心瓣膜病史指心脏瓣膜存在结构和功能异常，是一组重要 的心血管疾病。
▪ 瓣膜及其附属结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)由于 炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天发 育畸形、结缔组织疾病及创伤等原因造成的以心瓣膜增厚、 粘连、纤维化和缩短为主要病理特点，以单个或多个瓣口 狭窄和（或）关闭不全主要表现的一组心脏病
▪ 不同病因累及的瓣膜不同，风湿性心脏病二尖瓣最常受累， 其次主动脉瓣；老年退行性心脏瓣膜病以主动脉瓣最为常 见，其次二尖瓣。
心脏解剖结构
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二尖瓣狭窄
(Mitral Stenosis,MS)
病因
1）风湿热：最常见， 2/3为女性，至少2年 形成二尖瓣狭窄，通常需5年以上时间。单 纯二尖瓣狭窄占风心病的25% ，二尖瓣狭 窄伴关闭不全占40% 。主动脉瓣可同时受 累。 2）其他病因：先天性畸形，老年二尖瓣退 行性病变（二尖瓣环及环 下区钙化）、类 风湿及SLE。
MS的病理生理
风湿热累及二尖瓣部位有: ①瓣膜交界处； ②瓣叶游离缘； ③腱索 ④以上部位的结合。
使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。
病理生理
正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2，当瓣 口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义 为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，1～ 1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度 二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达 20mmH）
二尖瓣口面积 （cm²）
平均跨瓣压差 （mmHg）
轻度狭窄 1.5~2.0
<10
中度狭窄 1.0~1.4
10~20
重度狭窄 <1.0
>20
MS的诊断和鉴别诊断
（1）诊断
①心尖区闻及隆隆样舒张期杂音 ② x-Ray或心电图：左心房大 ③超声心动图确诊
MS的临床表现
▪ 体征
1、二尖瓣面容
中重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”——双颧呈绀红 色
MS的临床表现
▪ 体征
2、二尖瓣狭窄的心脏体征 ①心尖区可闻及S1↑、开瓣音——提示瓣膜弹性 尚可 ②心尖区舒张中晚期低调隆隆样呈递减—递增型 舒张期杂音，常伴有舒张期震颤 ，是二尖瓣狭窄 最典型体征。严重狭窄、胸壁增厚、肺气肿、低 心排量状态、右室明显增大时听不到舒张期杂音， 称：“安静型二尖瓣狭窄”。
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MS的并发症
（1）心房纤颤：常见，50%患者可发生，同时因房缩 功能消失，左室充盈减少20%-25%，导致心衰加重及 猝死。
（2）急性肺水肿：为严重并发症，剧烈活动或情绪激动， 感染，心律失常等诱发。
（3）栓塞： 20%可发生体循环栓塞。 包括脑动脉栓塞占 2/3； 其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞，肠系膜动
MS的临床表现
▪ 体征
3、肺动脉高压和右心室扩大的体征 ① P2亢进、分裂 ②Graham Steell杂音： 由于肺动脉扩张（相对 性肺动脉瓣关闭不全），L2可闻及递减型高调叹 气样舒张早期杂音 ③相对性三尖瓣关闭不全
MS的X线改变
▪ 后前位：左房大、肺动脉段膨隆、双心房影、 右室增大、肺淤血水肿 ，梨形心