临床医学概论
一、绪论
1、21世纪现代医学发展趋势：
1）、分子生物学是医学发展的带头科学。
2）、医学将更广泛的与自然科学、社会科学、工程技术科学、信息技术等学科交叉渗透。
3）、预防医学得以进一步重视与发展。
4）、老年医学将成为重要的临床医学学科。
2、亚健康状态的概念：指介与健康与疾病之间的中间状态。
二、诊断学基础
1、诊断学内容：病史采集、症状诊断、检体诊断、实验诊断、器械检查、影像诊断。
2、常见症状
1)、发热：人体在致热源的作用下或由于各种原因导致体温调节中枢功能障碍，使机体产热大于散热而导致体温升高超过正常水平。
（1）分度：低热：37.3～38C°中等发热：38.1～39C°高热：39.1～41C°超高热：41.1C°以上
（2）、疼痛的分类：皮肤痛、内脏痛、牵涉痛
（3）、胸痛病因：胸壁疾病、心脏与大血管疾病、呼吸系统疾病、其他。
2）、呼吸困难
【临床表现】
（1）、肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合型呼吸困难
（2）、心源性呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。
（3）、中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒、呼吸中枢抑制药物中毒、急性发热性疾病。
（4）、精神神经性呼吸困难：颅脑疾病、癔病、神经衰弱。
3）、咯血
【临床表现】
（1）、咯血量：每日咯血量少于100ml为小量咯血，每日咯血量在100~500ml为中等咯血量，每日咯血量超过500ml或一次咯血100~500ml为大量。
（2）、呕血与咯血的鉴别要点：
咯血与呕血的鉴别
鉴别点 咯血 呕血
病因 支气管-肺疾病 消化道疾病
出血前表现 喉痒、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐
出血方式 咯出 呕出
血的颜色 鲜红 棕黑色、咖啡色
血中混有物 痰、泡沫 食物、胃液
酸碱反应 碱性 酸性
黑便 若无吞咽则无黑便 有，可呈柏油样
出血后痰的性状 常有痰中带血 无痰
4）、黄疸
（1）、分类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸。
3、问诊与基本检查法
1）、问诊
（1）、问诊方法：首先进行过渡性交谈；由简单问题问起，避免使用医学术语；围绕主诉展开，尽量让患者自己叙述；避免诱问、套问、重复提问；边问诊边思考、对已知病史资料及时分析、归纳，分清主次。
（2）、问诊内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史。
2）基本检查法：视、触、叩、听、嗅。
三、内科疾病
1、呼吸系统疾病
慢性支气管炎
【概念】指气管、支气管黏膜，以及其周围组织的慢性非特异性炎症，
【病因】病因：大气污染、吸烟、感染、过敏因素、其他。
【临床表现】
1）、症状：咳嗽、咳痰、喘息。
2）、体征：
3）、早期患者无异常体征。急性发作期可在患者背部及肺底部听到散在的干、湿 音，
喘息型患者可听到哮鸣音。
4）、临床分型、分期
（1）、分型：单纯型和喘息型。
（2）、分期：急性发作期、慢性迁延期和临床缓解期。
5）、并发症：支气管扩张、支气管肺炎。
【诊断】根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出支气管哮喘的明确诊断。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据亦可诊断为支气管哮喘。
【治疗】
1）、急性发作期及慢性迁延期：控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘、器物疗法。
2）、临床缓解期：戒烟，加强锻炼，提高免疫力。
肺心病与冠心病鉴别诊断要点
鉴别要点 肺心病 冠心病
病史 慢性呼吸系统疾病，COPD为主 高血压、动脉硬化
发病诱因 肺部感染 情绪激动、劳累等
主要表现 消化道症状、肝肿大、下肢水肿、呼吸困难等 胸闷、胸痛、气急心律、失常等
辅助检查 X线胸片、心脏超声、肺功能等 心电图、冠状动脉造影等
治疗要点 纠正呼吸衰竭、右心衰竭 抗心绞痛药、介入治疗
支气管哮喘与心源性哮喘鉴别要点
鉴别要点 支气管哮喘 心源性哮喘
病史 过敏史或哮喘发病史 脏质性心脏病史
发病诱因 吸入致敏源、运动、药物等 肺部感染、情绪激动、劳累等
主要表现 伴有哮鸣音的呼吸性呼吸困难，双肺满布响亮的哮鸣音 呼吸急促、严重呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、不能平卧、咳粉红色泡沫样痰、第一心音低钝、奔马律
辅助检查 X线胸片、肺功能等 心电图、X线胸片
治疗要点 应用支气管扩张剂、吸氧 吸氧、应用吗啡、强心剂、利尿剂
肺结核
【概念】由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器。
【临床表现】
1）症状：
（1）全身中毒症状：表现为午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻，妇女可有月经失调或闭经。
（2）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰；咯血；胸痛；呼吸困难。
2）体征：
（1）全身体征：中毒症状严重时，出现面颊潮红；大咯血后患者面色苍白；久病者可有贫血、消瘦、营养不良。
（2）胸部体征：早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。
【实验室和其他检查】结核菌检查、影像学检查、结核菌素试验、其他检查。
【临床分型】原发性肺结核、血行播散型肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核。
【诊断】症状、体征；X线检查、痰菌检查阳性。
【治疗】
1） 化疗
（1） 化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。
（2） 化疗药物：全杀菌剂、半杀菌剂、抑菌剂
（3） 化疗方案：短程化疗、疗效判定。
2） 对症治疗
（1） 毒性症状：在有效抗结核药物治疗的同时，加用肾上腺皮质激素。
（2） 咯血：安静休息，必要时小量镇静剂。
3） 手术治疗
原发性高血压
【概念】指以体循环动脉压为主要表现的临床中和症。
【诊断标准】18岁以上成年人，在未服用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg及诊断为高血压。
【临床表现和并发症】
1）、一般表现：头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣。
2）、并发症：心、脑、肾、血管疾病。
【治疗】
1）、非药物治疗：合理膳食、减轻体重、运动、气功及其他生物行为疗法、其他。
2）、降压药物治疗：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、α受体阻滞剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
慢性胃炎
【概念】指任何病因引起的胃黏膜炎症。
【病因】幽门螺杆菌感染、自身免疫、十二指肠液反流、其他因素。
【临床表现】部分患者以消化不良为主要表现、上腹饱胀不适、以进餐后为重、无规律性腹
痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐等。
【实验室和其他检查】胃镜及活组织检查、Hp检测、胃液分析、血清学检查、X线检查。
【治疗】一般治疗、根除Hp、抗酸或抑酸治疗、保护胃黏膜、动力促进剂。
尿路感染
【概念】指病原微生物引起的尿路炎症，可分为上尿路感染和下尿路感染。
【病因】任何细菌入侵尿路均可引起尿路感染，最常见的是革兰阴性杆菌。
【感染途径】上行感染、血行感染、淋巴道感染、直接蔓延。
【临床表现】急性膀胱炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎。
【实验室和其他检查】血常规、尿常规、尿细菌学、其他实验检查、影像学检查。
【治疗】
1）、急性膀胱炎和急性肾盂肾炎：一般治疗、抗菌治疗。
2）、慢性肾盂肾炎：急性发作时同急性肾盂肾炎；反复发作时，根据病情、参考药敏实验结果制定治疗方案；孕妇应避免使用影响胎儿发育的药物；无症状性细菌尿者，应进行正规抗菌治疗。
缺铁性贫血
【概念】缺铁性贫血是由于体内贮存铁缺乏，影响血红素合成而发生的贫血。
【病因】慢性失血、铁的摄入不足、铁的吸收不足。
【临床表现】
1）、贫血表现：头晕、头痛、乏力、易疲倦、活动后心悸、气短、眼花、耳鸣、面色苍白等。
2）、组织缺铁表现：发育迟缓、体力下降、智力发育障碍、精神和行为异常等。
3）、体征：皮肤粘膜苍白、毛发干枯、指甲扁平、出现匙状指及脾脏肿大等。
【实验室和其他检查】血象、骨髓象、血液生化。
【治疗】
1）、病因治疗
2）、补充铁剂：口服铁剂、注射铁剂。
糖尿病
【概念】是由多种病引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。
【分类】1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型的糖尿病、妊娠期糖尿病。
【病因】与遗传、自身免疫及环境因素有关、胰岛素缺乏。
【临床表现】“三多一少”即多尿、多饮、多食和体重减轻。
【并发症】
1）、急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、感染。
2）、慢性并发症：大血管病变、微血管病变、神经病变、眼部其他病变、糖尿病足
【实验室和其他检查】尿糖测定、血糖测定、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、糖化血红蛋白A1测定（GHb A1）、血浆胰岛素和C肽测定、其他。
【诊断标准】
（1）、有明显糖尿病的“三多一少”症状，随机血糖测定≥11.1mol/L；
（2）、禁食8小时后测定FBG≥7.0mol/L；
（3）、OGTT（口服75g）2HPG≥11.1mol/L。
【治疗】
1）、一般治疗
2）、饮食治疗：制订总热量、合理分配热量来源、合理分配每餐热量。
3）、运动疗法
4）、口服药物治疗：磺脲类口服降糖药（SUs）、格列奈类、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮（TZD）。
5）、胰岛素治疗
6）、胰岛细胞、胰腺移植
7）、糖尿病酮症酸中毒的处理
传染病