• 入院诊断：缺血性心肌病、永久性房颤、心功能Ⅳ级、高血压病、 2型糖尿病、左侧肾囊肿伴感染、痛风
6/18/2020
入院查体
• 生命体征：T:36.5℃,P:62次/分，R:17次/分，BP:120/60mmHg • 专科情况：神清，精神欠佳，扶入病房，口唇发绀，双肺呼吸音稍粗，
未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心律不齐，第一心音强弱不等， 心前区可闻及4/6收缩期吹风样杂音，三尖瓣区可闻及2/6收缩期吹风 样杂音。
O4：病人焦虑降低或消失，积极配合治疗
6/18/2020
P5：体液过多 与心灌注量不足导致心衰有关
• I1：评估静脉系统淤血程度：1.颈静脉怒张，外周或骶尾部水肿，腹 水、腹围；2.内脏淤血的症状体征
• I2：测体重qw • I3：必要时记尿量及24h出入量 • I4：指导病人选择进食低钠饮食 • I5：遵医嘱给予利尿剂，并注意观察有无乏力、低血钾、低血钠、肌
痉挛等副作用 • I6：肢体水肿者可抬高患肢，促进静脉回流 • I7：避免刺激水肿部位皮肤的完整性，保持床单位清洁，无异物
O5：患者水肿减轻或消退，水肿部位皮肤完 整、无感染
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P6：心排出量下降 与心肌收缩力下降有关
• I1：评估反应心排出量的各项参数 • I2：必要时给予心电监护或心电图检查 • I3：遵医嘱给予改善心排出量的药物，观察其疗效及副作用 • I4：指导患者避免诱因 • I5：指导患者当出现劳累气急、皮肤湿冷多汗、尿量明显减少、水肿、
X线
表现为心影增大, 且多数呈主动脉型 心脏，并可见升主 动脉增宽及主动脉 结钙化等，多数患 者有不同程度的肺 淤血表现。
心脏超声
左心室射血分数明 显降低，多数患者 伴有二尖瓣口返流, 并可见主动脉瓣增 厚及钙化
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病史简介
• 患者王翠英，75岁，10余年前，无明显诱因下反复出现胸闷，多 次就诊，先后诊断为“高血压病、缺血性心肌病、2型糖尿病、 痛风”，平时服用“阿司匹林、厄贝沙坦、欣康、倍他乐克、速 尿、螺内酯、甘精胰岛素”等药物的治疗，多次因“胸闷”入住 我科，7月16日因天热再发伴胸闷伴纳差，在家给予氧疗，症状 无改善后来我院就诊，并于7月17日下午14：30.以“反复胸闷10 余年，再发伴纳差1天”收住我科。
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P1：气体交换受损 与心肌缺血缺氧引起的肺血流量减少有 关
• I1：给予低流量的氧气吸入 • I2：安置病人舒适的卧位，半卧位或端坐位 • I3：保持患者呼吸道通畅，必要时及时清除口鼻腔分泌物 • I4：密切观察患者的神志、呼吸、脉搏等 • I5：保持病史环境整洁，温湿度适宜
O1:患者呼吸困难减轻，可以平稳呼吸
或脉搏、呼吸较活动前加快10%作为停止活动的指征 • I6：为患者提供便于活动又保证安全的设施，如床档、扶手、拐杖等 • I7：活动耐力增强时及时鼓励
O2：患者能适当参加活动，且活动时心率、 血压正常，无不适感
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P3：疼痛 与心肌缺血缺氧有关
• I1：评估和记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间、发作规律、伴 随症状
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实验室检查
• 心脏超声：全心增大，主动脉瓣退变伴大量反流，二尖瓣后叶 钙化，左心室舒张功能减退
• 腹部超声：淤血肝 • 7.18生化全套：尿素16.22mmol/L，肌酐177.3umol/L，C-反应蛋
白25.7mg/L，葡萄糖7.01mmol/L
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入科处理
气体交换受损 体液过多 活动无耐力 焦虑 知识缺乏
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入科处理
吸氧 开放静脉通道
速尿静推 卧床休息 急查床边心电图
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护理问题
• 气体交换受损：与心肌缺血缺氧引起的肺血流量减少有关 • 活动无耐力：与呼吸困难有关 • 疼痛：与心肌缺血缺氧有关 • 焦虑：与疾病经久不愈，病情反反复复有关 • 体液过多：与心灌注量不足导致心衰有关 • 心排出量下降：与心肌收缩力下降有关 • 潜在并发症：心力衰竭、心律失常、猝死 • 洋地黄中毒的危险：与洋地黄药物的使用有关
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P4：焦虑 与疾病经久不愈，病情反反复复有关
• I1:: 对病人的焦虑程度及躯体情况做全面细致的评估 • I2：加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容 • I3：帮助病人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑 • I4：对病人的询问要有耐心 • I5：对病人焦虑症状发作时，可采用分散其注意力的方法缓解症状
• I2：评估可减轻或加重疼痛的因素 • I3：必要时给予氧气吸入 • I4：协助患者采取舒适体位 • I5：对患者进行精神安慰和心理疏导 • I6：必要时可评估和记录非药物和药物性疼痛治疗的效果及副作用
O3：患者对疼痛的耐力增强，可述说疼痛减 轻或消失，舒适感增强，患者和家属也能 理解和有效运用缓解疼痛的各种措施
黒矇、晕厥等症状和体征时应及时呼叫医护人员
O6:患者胸闷、心悸症状减轻或消失
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P7：潜在并发症 心力衰竭、心律失常、猝死
• I1：严密观察患者的各项生命体征 • I2：观察有无心衰症状 • I3：备好抢救药品及器械 • I4：避免引起诱发心衰和猝死的因素
O7：能自行避免诱发因素，未发生心衰、心 律失常及猝死
缺血性心肌病护理查房
病理特点
心脏长期缺血
心肌营养障碍
纤维组织增生
基础
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过程
结果Biblioteka 临床特点心力衰竭酷似扩张型心肌病
心律失常
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心脏进行性扩张
实验室检查
心电图
左心室肥大，ST 段压低，T波改变 ，异常Q波及各种 心律失常,出现ST - T改变的导联常 按病变冠状动脉支 配区域分布,具有 定位诊断价值。
6/18/2020
P8：洋地黄中毒的危险 与洋地黄药物的使用有关
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P2：活动无耐力 与呼吸困难有关
• I1：评估和记录患者对所有活动的耐受水平 • I2：制定合适的活动计划，包括活动量和范围 • I3：日常用品置于患者容易取放的位置 • I4：评估与记录患者在活动过程中有无心悸、气急、大汗、晕厥、疼
痛的出现 • I5：指导患者正确掌握活动与休息的界限，以出现气急、头晕、胸痛